همه چیز درباره بی اختياری مدفوع و نحوه درمان آن

بی اختیاری مدفوع که به آن بی اختیاری مقعدی نیز گفته می‌شود، اصطلاحی است که در مواردی استفاده می‌شود که حرکات روده قابل کنترل نباشد. مدفوع و مواد زائد در مواقع ناخواسته از رکتوم خارج می‌شود. این عارضه یکی از بیماریهای خجالت آوری است که بیشتر در سالمندان دیده می‌شود و دلایل گوناگونی می‌تواند داشته باشد. بسته به علت، درمان می‌تواند شامل یک یا چند مورد از این رویکردها باشد: تغییر رژیم غذایی، تمرین روده، داروها یا جراحی.

بی اختياری مدفوع چيست؟

بي اختياری مدفوع يعني عدم توانايي در كنترل مدفوع يا گاز در زمان لازم . كنترل مدفوع براي فعاليت های روزانه بسيار ضروري است و اهميت آن تا زمانيكه اختلالي پيش نيامده براي فرد مشهود نميشود . كنترل گاز يا مدفوع طي عمليات پيچيده‌ای صورت ميگيرد و چندين اندام درگير اين كار هستند. روده بزرگ و ركتوم و مقعد همگي بخشي از سيستم گوارشي هستند . روده بزرگ بشكل لوله ا عضلاني با حدود 1 الي 1.5 متر و ركتوم با 15 سانتيمتر و مقعد با حدود 3 سانتميتر در انتها مي باشند.

غذاي نيمه هضم شده از روده ي كوچك وارد روده ي بزرگ شده، مواد مغذي و آب از آن جدا و مابقي بصورت مدفوع طي يكسري انقباض هاي هماهنگ شده به ركتوم ميروند. ركتوم با ورود مدفوع شل مي‌كند و محلي ميشود برای ذخيره آن. در اين بين، عضله هاي اطراف مقعد و عضله هاي اسفنكتر منقبض و از دفع گاز و مدفوع جلوگيري مي‌كنند.

هنگامي كه اسفنكترهای مقعد منقبض می‌شوند، عضله هاي دروني اطراف مقعد بنام اسفنكترهای درونی شل مي‌كنند تا مدفوع به كانال مقعد ورود كند. در اينجا حسگرهای عصبي تفاوت بين گاز و مدفوع را شناسايی و حالت مدفوع را مشخص مي‌كنند (نرم يا شل). سيگنال‌ها به مغز ارسال و نياز به اجابت مشخص می‌شود. اگر زمان و محل برای اجابت مناسب باشد عضله‌های اسفنكتر مقعد و همچنين عضله های لگن شل می‌كنند و عضله های شكم برای دفع منقبض ميشوند.

عواملي از قبيل مدفوع شل، ركتوم، مقعد يا عصب‌های آسيب ديده يا مريض همگی در بی اختياری مدفوع دخيل هستند.

این عارضه برای بيمار بسيار مشكل ساز است. بيمار كلا بخاطر آغشته شدن لباس بطور اتفاقي بسيار خجالت زده است. متاسفانه خيلي از اين بيماران بطور پنهان رنج مي‌برند و حتي قضيه را با افراد خانواده و يا پزشك در ميان نمي گذارند. این مشکل باعث مي‌شود تا اين افراد از يک سری فعاليت های اجتماعي دوری، كار خود را منتقل يا تعويض و حتي روی رابطه های شخصي آنها اثر بگذارد. هزينه هاي پزشکی، پرستاري و روزهاي از دست رفته از كار هم بر جامعه اثر دارند.

بی اختياری تا چه حد عمومی است؟

به سختی ميتوان تعداد افراد مبتلا به بی اختياری مدفوع را تخمين زد و دليل اصلي اينست كه بيماران معمولا مشكل خود را پنهان مي‌كنند. لذا شدت این بیماری در مردم بين 1.5 الي 18 درصد متغير است . طبق آمار تلفني كه در آمريكا گرفته شده 2.2 درصد از مردم علائم بی اختياری داشته اند كه 30 درصد از اين آمار متعلق به افراد بالاي 65 سال و در زنان دوبرابر مردان بوده است. اهميت قضيه در اين است كه اين وضعيت از آنچه انتظار ميرفت حاد تر می‌باشد. بيمار نبايد احساس تنهايي كند و از درميان گذاشتن مشكل با اطرافيان يا پزشك بترسند. درمان بی اختياری مدفوع كيفيت زندگي را به مراتب بهبود ميبخشد.

چه كسانی در معرض بی اختياری مدفوع هستند؟

عوامل خطر بری بی اختياری مدفوع بدين شرح ميباشند:

جنسيت: اين مشكل در زنان تقريبا دوبرابر مردان است چون عضله های اسفنكتر مقعد هنگام زايمان معمولا آسيب ميبينند. اين آسيب ميتواند بصورت پاره شدن عضله‌ اسفينكتر و يا آسيب ديدن عصب های پودندال (كنترل كننده ي عضلات مقعد) باشد.

اسهال یا یبوست مکرر: این شرایط باعث ضعیف شدن ماهیچه های راست روده و مقعد می شود. هنگامی که این عضلات ضعیف می شوند، توانایی نگه داشتن مدفوع در بدن نیز ضعیف می شود.

سن بالا: این مشکل در افراد مسن بيشتر ديده ميشود. عملكرد مقعد با گذشت زمان تضعيف و در اشخاص مسن باعث بی اختياری مي‌شود. در ضمن بيماري هاي عصبي در اين گروه سني عمومي تر است.

بيماري‌های كلی: این مشکل در منزل سالمندان و بيمارستان كه بيمار كم تحرک است و يا رفتن به توالت برايش مقدور نيست.

زايمان قبلی: مخصوصا در افرادی كه اپي زياتموي (برش جراحي) يا فورسپس يا حاملگي بلند مدت داشته اند. در بيش از 35 درصد از زناني كه زايمان طبيعي دارند آسيب ديدگي اسفينكتر تشخيص داده نميشود و احتمال اين آسيب ديدگي با استفاده از ابزار و فورسپس بيشتر است. اين آسيبها در سنين پايين با عضله هاي كف لگن جبران ميشوند ولي در نهايت خود را در سنين بالا نشان ميدهند.

جراحي آنوركتال قبلی: بيماراني كه تحت جراحي شقاق (كيسه ي چركي) يا فيستول مقعد (مسير غيرعادي بين روده و اندام هاي مجاور يا بين روده و سطح پوست) قرار گرفته اند و يا هموروئيد دارند (اگر به عضله هاي اسفينكتر آسيب رسيده باشد).

ركتوم برداشته شده: بيماراني كه بخش يا كل ركتوم آنها برداشته و به بخش ديگر روده متصل شده است ، چون ديگر محلي براي ذخيره ي ضايعات مثل ركتوم اصلي وجود ندارد.

پرتو به لگن: افرادی كه لگن آنها تحت پرتودرمانی قرار گرفته و عصب های كنترل كننده مقعد آسيب ديده اند.

بیماری‌های مقعد و نشیمنگاه: ابتلا به برخی از بیماری‌های مقعدی مثل هموروئید ممکن است در طولانی مدت باعث نشت مدفوع از مقعد شود.

مطلب مرتبط: هموروئید چیست؟

علائم بی اختياری مدفوع چيست؟

علائم بی اختياری متغير است: از عدم كنترل های جزئي (گاز) تا عدم كنترل كل مدفوع و آن هم بدون هشدار. این مشکل براس برخي فقط هفتگي يا ماهيانه است و براي برخي روزانه. در برخي افراد هم بي اختيارس با تغيير حالت مدفوع تشديد ميشود. مثلا مدفوع سفت قابل كنترل ولي مدفوع نرم غير قابل كنترل است.

در بعضي بيماران هشدار و نياز به اجابت غيرعادي ميشود يعني بيمار اصلا حس اجابت ندارد ولي يكباره مدفوع شل يا سفت خارج ميشود. بعضي ها هم احساس فوريت دارند، يعني حس اجابت دارند ولي نمي‌توانند مدفوع را برای بلند مدت نگه دارند. بيمار مي‌خواهد هميشه در نزديكي توالت باشد و از وضعيت هايی كه به توالت دسترسي ندارند اجتناب مي ورزد.

بی اختياری چگونه تشخيص داده ميشود؟

برای تشخيص بی اختياری مدفوع بررسی دقيق سابقه بيمار و گوش دادن به مشكلاتش لازم است. پزشک بايد با طرح سئوال شدت علائم را دقيقا بررسي كند كه شامل دفعات بي اختياري گاز و مدفوع شل يا سفت، حس نياز به اجابت ، تاثير بی اختياری بر روند زندگی (نياز به گذاشتن پارچه) و شدت علائم است.

سابقه دقيق جراحي ها و داروهاي مصرف شده نيز لازم است. اين موارد شامل هرگونه جراحي ركتوم قبلي و نوع آن ، سابقه ي اسهال ، التهاب و كوليت روده ، مشكلات كف لگن مانند بی اختياری در ادرار يا پرولاپس ركتوم (كه ركتوم برميگردد و از بدن بيرون ميزند) ، سابقه بيماری‌های عصبي، داروها و سابقه بيماری‌های زنانه مي‌باشند.

پس از بررسي كامل سابقه بيمار، معاينه كامل جسمي مي‌تواند دليل این مشکل را مشخص کرده و براي درمان برنامه ريزي شود. معاينه جسمي شامل مقعد و پوست اطرافش ، معاينه مقعد با انگشت و آنوسكوپي (مشاهده درون مقعد با دوربين) می‌باشند.

براي تاييد و يافتن علت اصلی بیماری، آزمايشات ديگری هم شايد لازم شوند مثل سونوگرافي از مقعد كه طي آن ميله اي بداخل مقعد فرو رفته و دستگاه قادر به پخش تصاوير از عضله ها و هرگونه موارد غيرعادي ميباشد. اين عمل مخصوصا اگر قرار است روی عضله ها جراحی شود بسيار ضروري است.

يک تست ديگر بنام مانومتری آنوركتال است كه فشارسنج بدرون مقعد فرستاده تا فشار ركتوم و مقعد را بسنجد. در اين تست از بيمار خواسته ميشود مثل زمانيكه ميخواهد اجابت كند عضله ها را منقبض و شل كند . بادكنكي كوچك بر سر ابزار متصل است كه ركتوم را باد كرده و فشار سنجيده ميشود. در اين حالت معلوم ميشود عضله ها تا چه اندازه ميتوانند فشار وارد كنند و همچنين ركتوم به عنوان محل ذخيره تا چقدر درست عمل ميكند.

براي ارزيابي بی اختياری مدفوع تست های ديگری مانند كولونوسكوپی ، الكترومايوگرافي (براي تست عصب هاي پودندال) و دفيكوگرافي هم موجودند. در كولونوسكوپي داخل روده توسط دوربين مشاهده و بازرسي ميشود. در اين تست ميتوان به بيماري هايي از قبيل كوليت پي برد و يا مشكلات ديگر مانند پوليپ يا سرطان را رد كرد. در الكترومايوگرافي (EMG) عصب های پودندال كه مقعد را كنترل ميكنند و ممكن است بدلايل عصبي بي اختياری رخ دهد تست ميشود. در دفيكوگرافي با استفاده از اشعه ايكس يك سري عكس طی عمل اجابت گرفته ميشود تا عملكرد ضعيف عضلات كف لگن و علت های كالبدي ارزيابي شوند.

درمان بی اختياری مدفوع چگونه است؟

درمان ها بسيار متنوع هستند و ميتواند از دارو تا جراحی استفاده كرد. بايد خاطر نشان كرد هر فرد نياز به درمان خاص خود دارد و براي همه يكسان نيست. ضمنا شايد بيمار نخواهد تحت درمان قرار گيرد و يا ميخواهد آن را به تعويق بياندازد . هرچند عدم درمان خطر خاصي ايجاد نميكند ولي مسلما آسيب هاي بلند مدت عضلات مقعد خود بخود بهتر نمي‌شوند و به تاخير انداختن درمان شايد منجر به مشكلات حاد ديگر شود. لذا در خصوص مزيت و خطر هر نوع درمان بايد با پزشك مشورت شود.

بدون در نظر گرفتن نوع درمان، بيمار بايد در مورد نتيجه نهايي واقع بين باشد. هدف اصلي رساندن بيمار به وضعيتي قابل قبول است تا بتواند به فعاليت های روزمره اي كه قبلا نميتوانست انجام دهد برگردد و از آنها لذت ببرد، ولي نبايد انتظار رفع كامل و بي نقص بی اختياری مدفوع را داشته باشد.

درمان بی اختیاری بدون جراحي

در مواردي كه درمان نياز به جراحي نداشته باشد ميتوان از تغيير رژيم غذايي ،‌ دارو براي حجيم كردن مدفوع ، داروهاي ضد اسهال و بيوفيدبك استفاده كرد. اين برنامه ها براي بي اختياري هاي ملايم اولين انتخاب هستند . در رژيم غذايي بايد از غذاهايی كه دارای فیبر زیاد و ملين هستند دوري و مصرف فيبر را زياد كرد مانند غلات سبوس دار ، سبزيجات ، ميوه و آجيل. وارد كردن حجم زيادي از فيبر به رژيم غذايي حتي در سلامتي ، كمي مشكل است ولي فيبر آب موجود در مدفوع را جذب و آن را حجيم ميكند كه در اينصورت حسگرهای ركتوم نياز به اجابت را بهتر حس مي‌كنند و ترشحات كمتر ميشوند. در اين راستا مصرف مكمل هاي فيبري هم توصيه ميشود.

داروهاي ضد اسهال مانند loperamide (Imodium™) يا dephenoxylate براي درمان این عارضه مفيد هستند. كلا كنترل مدفوع سفت برای مقعد راحت تر است و برای همين تغيير حالت مدفوع از شل به سفت در درمان بي اختياري لازم است.

بيوفيدبك درماني است كه طي آن بيمار از طريق بصری، گفتاری و ديگر اشكال اطلاعاتي قادر به تشخيص اجابت و منجر به بهبود و عكس العمل عضلات اسفنکتر می‌شود. در اين جلسات به كمک متخصص تعليم ديده به بيمار تمرين هايی برای تقويت عضلات اسفنکتر و كف لگن داده ميشود.

درمان بی اختیاری با جراحی

انجام عملیاتی از قبیل: تزريق بيومتريال درون كانال مقعد، درمان كانال مقعد با راديوفركانس ، ترميم عضلات مقعد آسيب ديده ، تحريك عصب sacral ، اسفنکتر مصنوعی، جابجايی عضله برای تقويت اسفنکتر مقعد و ايجاد شكاف در درمان بی اختياری استفاده می‌شوند.

با تزريق بيومتريال به مقعد ، كانال بزرگتر و مكانيزم انقباض مقعد تقويت ميشود. مواد استفاده شده معمولا microbeads يا dextranomer با پوشش كربن يا سيليكون است. عمل طي بي حسي يا بيهوشي صورت ميگيرد. اين درمان بخاطر راحتي بسيار مناسب است چون جراحي كلي لازم نيست و غالبا در مطب پزشك انجام ميشود.

وارد كردن انرژي راديوفركانس به كانال مقعد براي بي اختياري تاثير دارد هرچند مكانيزم و دليل اصلي اين تكنيك هنوز درك نشده است. اين تكنيك معمولا در اتاق عمل طی بيهوشي انجام ميشود و انرژي توسط دستگاهی كه درون كانال قرار مي‌گيرد داده ميشود و در برخي مواقع منجر به كمي زخم يا سفت شدن عضله هاي كانال مقعد ميگردد.

ترميم مستقيم عضلات آسيب ديده ي اسفينكتر مقعد يا sphincteroplasty  يك درمان بسيار مناسب براي بيماراني است كه طي زايمان دچار آسيب ديدگي اسفينكتر شده اند. ترميم زخم باعث ميشود عضلات مقعد بهتر فشار وارد كنند. اين ترميم در اتاق عمل طي بيهوشي انجام ميگيرد و بيمار يك شب بستري ميشود. اين تكنيك چندين سال قدمت دارد و روي آن بررسي كامل شده است. طبق تحقيقات ، نتيجه كار خوب است ولي در بلند مدت امكان عود بی اختياری مدفوع وجود دارد.

تحريك عصب sacral روشي است كه به استخوان خاجي (دنبالچه) براي تحريك عصبهاي كنترل كننده ي مقعد و اطراف آن شوك الكتريكي وارد ميشود. عملكرد اين تحريك كننده مشابه دستگاه تنظيم ضربان قلب است و چون روشي حساس و منحصر بفرد است لذا در چند مرحله انجام مي شود. اول سيم درون دنبالچه قرار ميگيرد و به دستگاهي كه بيمار بمدت دو هفته مي پوشد متصل ميشود. بيمار قبل و بعد از اتصال دستگاه آمار اجابت هاي روزانه را نگه ميدارد. اگر طي اين دو هفته بيمار بيش از 50 درصد كاهش بي اختياري داشته باشد سپس دستگاه تحريك كننده بطور دائمي برايش نصب ميشود. دستگاه زير پوست دنبالچه قرار ميگيرد. دليل اصلي اينكه چگونه تحريك كننده ي عصب روي اين مشكل جواب ميدهد هنوز به خوبي درك نشده است. نتيجه ي تحقيقات در آمريكا و اروپا نشان ميدهد كه با اين نوع درمان بيش از 80 درصد از بيماران كاهش قابل ملاحظه اي در بي اختياري داشته اند.

اسفنكتر مصنوعي روشي است كه يك كاف پلاستيكي با بادكنك در مقعد قرار ميگيرد. بادكنك از طريق مخزن با مايع پر مي‌شود. وقتي بيمار حس اجابت دارد ، با فشردن مكرر پمپ كه زير پوست دنبالچه قرار دارد مخزن پر ميشود. پمپ زدن باعث خالي شدن كاف و حركت مايع از كاف بدرون مخزن و درنتيجه عبور مدفوع از مقعد ميشود. اسفينكتر مصنوعي تحت بيهوشي در اتاق عمل انجام ميشود و بخاطر عفونت هاي احتمالي بايد مراقبت هاي لازم به عمل آيند.

جابجايي عضله براي تقويت اسفنكتر مقعد (gracilis interposition) تكنيكي است كه عضله ي gracilis  از پا برداشته و به اطراف مقعد كشيده ميشود. با اين روش مكانيزم انقباضي مقعد تقويت شده و جلوي بي اختياري را ميگيرد. خطر كلي اين روش عفونت، خونريزي و بازبيني مكرر است. اين تكنيك هنوز عمومي نشده ولي براي بيماران خاص ميتواند گزينه ي مناسبي باشد.

در خاتمه، ايجاد كلوستومي براي بيماراني كه ناتوان هستند يا درمان هاي ديگر ناموفق بوده بهترين راه درمان باشد. در كلوستومي ، روده از جداره ي شكم خارج و محتوا به كيسه ي خارجي تخليه ميشود. هرچند اكثر بيماران مايل به انجام اين روش نيستند ولي پس از عمل رضايت دارند چون مشكل بيمار تحت كنترل قرار ميگيرد و اجابت ها قابل پيش بيني ميشوند. اين روش تحت بيهوشي و در اتاق عمل انجام ميشود. هرچند اين روش در كنترل بي اختياري به خوبي جواب ميدهد ولي خطراتي از قبيل خون ريزي و عفونت به همراه دارد.

نتيجه گيری

بی اختياری مدفوع يك وضعيت تضعيف كننده است و دلايل و علائم گوناگوني ميتواند داشته باشد. درمان بي اختياري هم با دارو و هم با جراحي انجام پذير است. لذا گفتگوي دقيق با پزشك درخصوص شدت ، دليل و درمان هاي ممكن براي هر بيمار ضروري است.

سوالاتی که باید از جراح بپرسید

• برای بررسی بی اختياري چه آزمايشاتي در نظر داريد؟
• شدت بيماري من در مقايسه با بيماران ديگر چيست؟
• چه اهداف واقعي خواهيم داشت؟
• گزينه هاي غيرجراحي چيست؟
• درمان با دارو چقدر موثر است و خطراتش چيست؟
• گزينه هاي جراحي چه هستند؟
• درمان با جراحي چقدر موثر است و خطراتش چيست؟
• اگر درمان خاصي جواب نداد آيا گزينه ي ديگري موجود است؟
• پس از جراحي انتظار چه چيزي داشته باشم؟
• تسكين درد پس از جراحي به چه صورت خواهد بود؟
• اگر در پي درمان نباشم با چه خطراتي مواجه هستم؟