بررسی جامع بيماري ديورتيكوليت و نحوه درمان این بیماری

جولای 17, 2016
بررسی جامع بيماري ديورتيكوليت و نحوه درمان این بیماری

ديورتيكوليت به وضعيتي گفته ميشود كه در ديواره ي روده بزرگ كيسه هاي كوچكي تشكيل و عوارضی كه از آنها ناشي ميشوند. اصطلاحات زيادي به ديورتيكوليت ربط داده ميشود كه گيج كننده اند و نياز به تعريف اختصاصی دارند. درضمن یکسری عوارض و پیچیدگی ثانوی ناشی از حمله ی دیورتیکولیت وجود دارد که شامل تشکیل آبسه (ورم چرکی) و سوراخ شدن جداره ی روده با پریتونیت است. آبسه کیسه ای است پر از چرک و پریتونیت عفونتی است که به راحتی درون شکم پخش میشود. شخص در اثر پریتونیت سخت بیمار میشود و حتی خطر جانی دربردارد.

ديورتيكوليت چيست؟

پيچيدگي هاي ديورتيكوليت منجر به چندين عارضه ميشود از قبيل سوراخ شدن ، فيستول ، خون ريزي و تنگي ميباشد كه در ادامه به هر يك خواهيم پرداخت.

روده ي بزرگ و ركتوم و مقعد همگي بخشي از سيستم گوارشي هستند . روده ي بزرگ بصورت لوله اي عضلاني با حدود 1 الي 1.5 متر و ركتوم با 15 سانتيمتر و مقعد با حدود 3 سانتميتر در انتها طول دارند. روده از بخش هاي مختلف تشكيل شده : سيكوم ، كولون صعودي ، كولون عرضي ، كولون نزولي و سيگموئيد. بخش كولون صعودي و نزولي در جاي خود بي حركتند ولي بخش هاي عرضي و سيگموئيد در حركت هستند.

ديورتيكوليت چيست

غذاي نيمه هضم شده از روده ي كوچك وارد روده ي بزرگ شده ، مواد مغذي و آب از آن جدا و مابقي بصورت مدفوع طي يكسري انقباض هاي هماهنگ شده به ركتوم ميروند. ركتوم با ورود مدفوع شل ميكند و محلي ميشود براي نگهداري آن. وظيفه ي اصلي مقعد جلوگيري از دفع مدفوع تا زمان مناسب است. در زمان مناسب مقعد شل كرده و مدفوع را دفع ميكند.

ديورتيكوليت ميتواند در كل روده بزرگ تشكيل شود ولي در آمريكا و كشورهاي غربي بيشتر در کولون  سيگموئيد رخ ميدهد. در آمريكا ،‌ ديورتيكوليت در بخش كولون سيكوم و كولون صعودي كمتر ولي در آسيا بسيار بيشتر ديده ميشود. طبق فرضيه هاي قابل قبول ،‌ كمبود فيبر در غذا باعث خشك شدن زياد از حد مدفوع و در نتيجه فشار بيشتر روده براي حركت آن ميشود. اين فشار باعث بيرون زدگي بخش هاي ضعيف ديواره ي روده ميشود. بنابراين ديورتيكوليت بيشتر در بخش سيگموئيد روده تشكيل ميگردد مخصوصا در نقاطي كه رگ هاي خون وارد ديواره شده اند. همزمان با تشكيل كيسه ها ، عضله هاي روده هم بخاطر عبور مدفوع خشك و سفت ورم ميكنند و بزرگ ميشوند.

ديورتيكوليت بسيار عمومي است و نسبت آن با سن افزايش مي يابد و در افراد زير 30 سال نادر است. حدود 30 الي 40 درصد از افراد بالاي 60 سال و بين 50 تا 80 درصد از افراد بالاي 80 سال دچار ديورتيكوليت ميشوند. اكثر افراد بدون علائم هستند و فقط 10 الي 20 درصد دچار علائم ميشوند و از اين دسته هم فقط 10 تا 20 درصد در بيمارستان بستري ميشوند. از بين تاما بيماران فقط حدود 1 درصد به جراحي نياز پيدا ميكنند.

ديورتيكوليت يك وضعيت التهابي در روده بزرگ است كه به نظر ميرسيد ناشي از سوراخ شدن كيسه ها باشد. معمول ترين علامت ديورتيكوليت درد شكم و لگن ، حساس بودن نقطه ي بيماري و تب است . ضمنا يكسري عوارض ثانوي مانند تشكيل آبسه (ورم چركي) و سوراخ شدن روده با پريتونيت وجود دارد. آبسه كيسه اي است پر از چرك و پريتونيت عفونتي است كه به راحتي درون شكم پخش ميشود. شخص در اثر پريتونيت سخت بيمار ميشود و حتي خطر جاني دربردارد.

عوارض ديورتيكوليت با معيار “هينچي”  (Hinchey) طبقه بندي ميشوند. هينچي1 به حضور آبسه در نزديكي بخش ملتهب روده گفته ميشود ، هينچي2 حضور آبسه در لگن ولي جدا از بخش ملتهب است ،  هينچي3 يعني سوراخ شدن روده و گسترش عفونت درون شكم (پريتونيت) و هينچي4 سوراخ شدن روده و نشت مدفوع به درون شكم.

پس از بروز اولين حمله ي ديورتيكوليت ، خطر حملات و پيچيدگي هاي بعدي هم وجود دارد. در كل نميتوان حملات بعدي را دقيقا تعريف كرد و عوامل بسياري دخيل هستند مانند سن بيمار و شدت حمله ي اوليه. سوراخ شدن و پريتونيت بدترين حالت حمله است كه نياز به جراحي فوري و ايجاد كلوستومي دارد. چندين بررسي نشان داده كه اكثر بيماراني كه اين مورد برايشان رخ داده هرگز علائم قبلي نداشته اند.

خون ريزي ، تنگ شدن روده يا تشكيل كانال به ديگر اندام ها (فيستول) از مشكلات ديگر ديورتيكوليت ميباشند. فيستول معمولا از روده به معده تشكيل ميشود و ميتواند بين روده با پوست ، با رحم ، با واژن و يا بخش ديگري از روده هم تشكيل شود.

ديورتيكوليت مزمن وضعيتي است كه بيمار دچار چندين حمله شده و يا يك حمله بمدت طولاني باقي مانده باشد. حملات تكراري بصورت فيستول يا تنگي هم منجر به ديورتيكوليت مزمن ميشوند.

در خاتمه ، كيسه هاي ديورتيكولي ميتوانند خون ريزي كنند. اين خون ريزي بصورت مقدار كمي خون شفاف در مدفوع هنگام بروز حمله است ، ضمنا ميتواند بصورت حاد تر با لخته ولي معلوم نباشد. خونريزي در اكثر موارد طي مراقبت هاي بيمارستاني يا از طريق تكنيك هايي مانند كولونوسكوپي يا آنژيوگرافي متوقف ميشود. آنژيوگرافي تكنيكي است كه طي آن سيمي تحت نظارت اشعه ايكس وارد رگ شده و با تزريق ماده ای خون ريزي را متوقف ميكند. اگر خونريزي قابل كنترل نباشد و ادامه يابد ، جراحي براي برداشت كل يا بخشي از روده لازم خواهد بود.

علائم ديورتيكوليت چيست و چگونه تشخيص داده ميشود؟

همانطور كه گفته شد اين بيماري اكثرا علائمي ندارد و تنها نشانه هاي آن دل درد و تب است. دل درد در سمت چپ پايين شكم معمولا تند و تيز و دائمي است. درد به نقاطی مانند پاها ، کشاله ران ، پشت و بقل حرکت و ضمنا اسهال یا یبوست هم ایجاد میکند و بیمار از افزایش حس  ادرار و فوریت آن رنج می برد.

بیمارانی که ديورتيكوليت آنها دچار پیچیدگی شده علائم بلند مدت و مزمن خواهند داشت . باریکی مدفوع یا یبوست نشانه ی تنگی مجرا میباشد. ادرار تیره یا کدر یا عبور گاز هنگام ادرار نشانه ی تشکیل فیستول به معده است.

بیماری ديورتيكوليت و عوارض آن طی معاینه ی پزشکی و سابقه بیمار و در بعضی مواقع طی آزمایش تشخیص داده میشود. علائمی مانند دل درد و حساسیت به لمس در بسیاری از بیماری ها مانند آپاندیس ، کیسه صفرا ، معده ، روده کوچک ، تخمدانها ، رحم ، پروستات و مثانه صدق میکنند ، لذا بررسی دقیق سابقه ی و معاینه جسمی بیمار به تشخیص کمک و میتوان بیماری های دیگر را متمایز کرد.

معمول ترین آزمایشات لازم برای ديورتيكوليت آزمایش خون ، ادرار و سی تی اسکن از شمک و لگن است. اصلی ترین آزمایش استاندارد سی تی اسکن است که طی آن میتوان پی برد کجای روده درگیر بیماری شده و آیا نشانه ای از ورم چرکی ، تنگی یا فیستول هست یا خیر. بالا بودن میزان گلبول سفید خون هم نشانه ی عفونت است. با بررسی و کشت ادرار ، عفونت موجود پیدا و احتمال فیستول از روده به معده مشخص میشود چون ادرار از طریق مدفوع روده میتواند آلوده شود.

چه كساني در معرض ابتلا به دیورتیکولیت هستند؟

عوامل خطر چيزهایی هستند كه شانس گرفتن بيماري را بيشتر ميكنند. عوامل خطر براي ديورتيكوليت طبق زير ميباشند:

  • فيبر كم . رژيم غذاي عاري از فيبر ، ميوه و ‌سبزيجات و مصرف زياد گوشت قرمز خطر ابتلا به ديورتيكوليت را تا سه برابر افزايش ميدهند. قبلا به بيماران ديورتيكوليت توصيه ميشد از مصرف آجيل ، ذرت بوداده و تخمه دوري كنند ولي تحقيقات اخير اين توصيه ها را رد ميكنند.
  • داروهاي غيراستروئيدي ضد التهابي مانند آيبي بروفن كه براي آرتروز تجويز ميشوند خطر ديورتيكوليت را افزايش ميدهند.
  • ايمني بدن . خطر سوراخ شدن روده در بيماراني كه (بخاطر مصرف داروهاي استروئيدي يا داروهاي ضد رد براي كسانيكه پيوند عضو داشته اند) سيستم ايمني بدنشان تضعيف شده بيشتر است .
  • الكل . مصرف زياد مشروبات الكلي خطر ديورتيكوليت را تا سه برابر بيشتر ميكند.
  • سن و جنسيت. هنوز مشخص نشده سن و جنسيت تا چه حد عوامل خطر محسوب ميشوند ولي زنان در سنين بالاتري از مردان دچار ميشوند . در قديم ميگفتند بروز ديورتيكوليت قبل از سن 50 از نوع بدخيم خواهد بود ولي اين نظريه پس از هزاران بررسي و تحقيق ديگرواقعيت ندارد.

چگونه بیماری ديورتيكوليت را درمان کنیم؟

ديورتيكوليت در شکل ها و شدت های مختلف بروز میکند و یک درمان خاص برای تمام آنها وجود ندارد. در ادامه به چند نوع درمان عادی برای ديورتيكوليت های مختلف میپردازیم.

اکثر مردم مشکل خاصی با ديورتيكوليت پیدا نمیکنند و به کسانیکه طی کولونوسکوپی یا دیگر آزمایشات با این بیماری تشخیص داده شده اند ولی علائمی از آن ندارند فقط توصیه میشود فیبر زیاد مصرف کنند. البته میزان فیبری که حمله ها را کاهش میدهد هنوز معلوم نیست ولی توصیه کلی بر مصرف 20 الی 30 گرم فیبر در روز است.

در خصوص گزینه های درمان بهتر است آنها را در دو طبقه بندی قرار دهیم: درمان برای ديورتيكوليت حاد و مزمن.

در درمان ديورتيكوليت حاد ، هم به حمله های جدید و هم به قدیمی رسیدگی میشود و اکثر بیماران با تجویز آنتی بیوتیک و اصلاح رژیم غذایی تسکین می یابند و نیازی به بستری شدن در بیمارستان ندارند. به بیمارانی که فشار خون یا ضربان قلب بالا یا تب ندارند آنتی بیوتیک از نوع خوراکی داده میشود و تا زمانیکه حمله ها رفع شوند فقط مصرف مایعات توصیه میشود.

در مورد حمله های شدیدتر که با علائمی مانند گلبول سفید خون بالا ، تب شدید ، فشار خون و ضربان قلب بالا همراه است و یا کسانیکه به آنتی بیوتیک خوراکی جواب نداده اند ، بیمار باید در بیمارستان بستری تا آنتی بیوتیک بصورت تزریقی و سرم دریافت کند. پزشک معمولا 4 تا 6 هفته پس از ریکاوری از حمله ی اولیه کولونوسکوپی انجام میدهد تا احتمال بیماری های دیگر (سرطان یا بیماری های التهاب روده ) کنار گذاشته شوند. شکل 6

درمان بیماری ديورتيكوليتشکل 6

بیمارانی که حمله ی شدید داشته اند در معرض تشکیل آبسه (کیسه ای چرکی ناشی از پارگی دیورتیکول ملتهب ) قرار دارند و این مورد به راحتی در سی تی اسکن قابل تشخیص است. آبسه های کوچک به راحتی با آنتی بیوتیک رفع میشوند ولی آبسه های بزرگتر طی روشی به نام ” تخلیه از راه پوست” قابل درمانند که بکمک سی تی اسکن یا سنوگرافی قطعه ای برای تخلیه آبسه به بدن وارد میشود.

جراحی برای ديورتيكوليت حاد فقط در مواردی نادر انجام میگیرد مانند:

  • حمله منجر به پارگی روده و در نتیجه نشت مدفوع به معده شده (پریتونیت) ، این افراد احساس مریضی شدید همراه با دل پیچه و فشار خون و ضربان قلب بالا میکنند. این افراد باید جراحی فوری شوند.
  • آبسه از طریق ” تخلیه از راه پوست” تخلیه نمیشود یا موثر نیست.
  • با دارو ، آنتی بیوتیک و بستری در بیمارستان بهبودی حاصل نشده.
  • برای کسانیکه سیستم ایمنی بدنشان بخاطر پیوند عضو یا شیمی درمانی تضعیف شده.

برای درمان دیورکولیت حاد چندین گزینه ی جراحی داریم ، لاپراسکوپی (با حداقل تهاجم) و یا جراحی سنتی باز . در جراحی لاپراسکوپی ، به جای یک برش بزرگ ، چند برش ریز حدود یک تا دو سانتیمتری زده میشود. برای اکثر جراحی های روده و رکتوم 3 الی 5 برش لازم است. سپس لوله های کوچکی بنام “تروکار” از طریق این برش ها به شکم وارد میشوند. سپس شکم بکمک گاز دی اکسید کربن باد کرده تا جراح فضای کافی داشته باشد. در این مرحله جراح میتواند بکمک ابزاری فلزی و باریک بنام لاپاروسکوپ که در آن دوربین تعبیه شده داخل شکم را روی مانیتور مشاهده کند. در این جراحی به جای دست جراح ، یک سری ابزار مخصوص برای عبور از تروکار ابداع شده است.

برای انتخاب نوع و تکنیک جراحی عوامل مختلفی دخیل هستند مانند سلامتی کلی و وضعیت کلینیکی بیمار ، قدرت کنترل گاز و دفع و تجربه ی جراح در خصوص انجام تکنیک ها. هدف اصلی در این موارد کنترل عفونت و بهبود کامل بیمار با حداقل خطر و عوارض میباشد.

هدف از این جراحی ها برداشت بخشی از روده با یا بدون کلوستومی ، شستشو و حفظ روده ، تغییر مسیر مدفوع بکمک استومی (ایجاد کانال بین اندام داخلی و سطح پوست) بدون برداشت کامل روده است. درجراحی و درمان دیورتیکول حاد فقط بخش مریض روده (معمولا در روده سیگموئید) برداشته میشود. پس از این برداشت ، پزشک باید روی اتصال مجدد روده به رکتوم و یا ایجاد کلوستومی تصمیم گیری کند. در کلوستومی انتهای روده از دیواره ی شکم خارج و کیسه ای برای جمع آوری مدفوع تعبیه میشود. شکل7

بیماری ديورتيكوليتشکل7

مسلما اتصال مجدد روده به رکتوم به نفع بیمار است ولی انجام کلوستومی در آینده با خطرات و پیچیدگی های بیشتری روبرو است. البته در مورد اتصال مجدد جراح باید موارد دیگری هم در نظر بگیرد مثل عدم التیام زخم یا امکان نشت که منجر به عفونت میشود. خطر نشت بین 6 الی 19 درصد به مراتب بیتشر از 5 درصد است .

جراح گزینه ی دیگری هم دارد ، برداشتن بخشی از روده و اتصال مجدد آن ، ولی برای محافظت از محل اتصال و عبور نکردن مدفوع از آن محل بخشی از روده ی کوچک برای تخلیه از دیواره ی شکم خارج میشود. این روش ایلیستومی حلقه ای نام دارد . در ایلیستومی حلقه ای ، پس از گذشت 2 تا 3 ماه از عمل اولیه ، یک عمل دیگر برای اتصال مجدد روده ی کوچک و اجازه عبور مدفوع از مسیر عادی لازم است. خطرات موجود در تمام این سناریوها باید پس از بررسی کامل وضعیت هر بیمار در کنار هم مقایسه شوند .

در سال های اخیر تکنیک جانبی ای برای درمان دیورتیکول حاد انجام شده که شستشوی لاپروسکوپی شکم میباشد. در اینجا بکمک تکنیک لاپروسکوپی شکم وارسی ، کل مدفوع خارج و جداره ها شستشو میشوند. هدف اینکار خارج کردن ترشحات عفونی و قرار دادن زه کش برای کنترل پساب و التیام روده بدون برداشتن بخشی از روده. این تکنیک بیشتر برای بیمارانی که آبسه یا سوراخی روده و گسترش عفونت دارند (ولی مدفوع به شکم رخنه نکرده) استفاده میشود. مشکلی که با این روش وجود دارد اینست که ناحیه ی ملتهب روده هنوز جای خود باقی مانده و بیمار در معرض خطر و عفونت های مجدد میباشد. نتیجه ی این تکنیک تقریبا نوین در مقایسه با روش های سنتی هنوز مشخص نشده و تحقیقات هنوز ادامه دارند.

در درمان دیورتیکولیت مزمن به عود شدن بیماری و عوارض حمله های حاد رسیدگی میشود. در کل برای درمان نوع مزمن بخش مریض روده برداشته (معمولا سیگموئید) و روده ها مجددا به هم متصل میشوند. شکل8 . این کار بکمک تکنیک لاپاراسکوپی یا عمل باز انجام میگیرد. مزیت کلی عمل لاپاروسکوپی در برش های ریز و ریکاوری سریع است. شکل8. در اینجا برداشتن کل روده ای که دیورتیکول دارد ضروری نیست و فقط بخش مریض روده برداشته و اطمینان حاصل میشود که اتصال مجدد و خوبی بین بخش های سالم روده و رکتوم صورت گرفته باشد.

درمان ديورتيكوليتشکل8

همانطور که قبلا توضیح دادیم جراحی روده کلا با خطراتی مواجه است ، خوب نشدن درست یعنی عدم التیام بخش های متصل شده وهمچنین نشت. چون روده ی سیگموئید مستقیما روی حالب چپ قرار گرفته (لوله ای که ادرار را از کلیه به مثانه هدایت میکند) لذا طی عمل خطر آسیب دیدن این بخش وجود دارد مخصوصا اگر تعداد حملات دیورتیکولیت بیشتر باشند. در این حالت (در کنار جراحی اصلی ) جراح متخصص دستگاه ادرار ، لوله یا استنت در یک یا هر دو حالب قرار میدهد تا از آسیب دیدن حالب جلوگیری شود.

معمول ترین خطر مربوط به جراحی روده ، عفونت است. این عفونت میتواند از زخم پوست یا لایه های زیرین و یا درون شکم بروز کند. عفونت زخمی با باز کردن زخم و تعویض پانسمان درمان میشود. عفونت های عمیق تر با آنتی بیوتیک و تخلیه ترشحات طی زه کشی و یا تکرار جراحی انجام میگیرد.

در ضمن امکان عفونت مجرای ادرار هم وجود دارد و برای تخلیه مثانه طی جراحی و پس از آن از کاتاتیر (سوند) استفاده میشود. دیگر خطرات جراحی شامل پنومونی (التهاب ریه) بعد از عمل ، حمله قلبی ، سکته مغزی ، لختگی خون در پاها ، از کارافتادن اندام و حتی مرگ میباشد. به خاطرهمین خطرات بالا است که جراحی باید از مزیت های بیشتری برخوردار باشد. اصلی ترین مزیت جراحی برای دیورتیکولیت مزمن جلوگیری از حمله های بعدی و درمان عوارضی از قبیل فیستول و تنگی روده است.

بیماری که یک بار مورد حمله ی دیورتیکول قرار گرفته در مقابل حملات بعدی مستعد است ، ولی این میزان برای دیورتیکول های بدون عوارض کمتر است. این میزان بین 1.4 تا 18 درصد متغیر است. با هر حمله ، خطر حملات بعدی بیشتر میشود و به همین خاطر قبلا بر این باور بودند که بیمار بیشتر در معرض جراحی اضطراری یا کلوستومی قرار میگیرد ، برای همین توصیه میشد زمانیکه بیمار در وضعیت مناسب به سر میبرد روده ی سیگموئید (بصورت پیشگیرانه) برداشته شود. حالا معلوم شده نیاز به جراحی اضطراری پس حمله ی دیورتیکول بدون عارضه بسیار کم است. البته شدت حمله قبلی روی حملات بعدی اثر دارد ، مثلا بیماری که حمله حاد (آبسه) داشته و با تخلیه از راه پوست درمان شده خطر تکرار برایش بیشتر است ، ولی علی رغم این ریسک بالا ، تحقیقات نشان داده بیمارانی که آبسه ی آنها با موفقیت درمان شده دیگر نیازی به جراحی ندارند. بنابراین اگر برای جلوگیری از حملات بعدی میخواهیم روده را برداریم این تصمیم باید بر اساس تعداد و شدت حمله های قبلی ، علائم فعلی و موجود و همچنین سن و شرایط کلی بیمار باشد.

زمانیکه دیورتیکولیت به تنگی روده یا فیستول منجر شود نیاز به جراحی قطعی تر میشود. اگر یادتان باشد تنگی روده یعنی باریک شدن بخشی از آن که عبور مدفوع را سخت میکند ، در بعضی موارد نادر تنگی روده آنقدر شدید است که انسداد کامل پیش می آورد. فیستول هم اتصال غیرعادی روده به اندام های دیگراست و میتواند به معده ، رحم ، واژن ، کولون سیگموئید و پوست کانال بزند . در هر دو جراحی فیستول و تنگی ، طبق توضیحات بالا کولون سیگموئید برداشته میشود . در جراحی فیستول شاید نیاز به برداشت اندام درگیر شود که این منجر به برداشت بخش بیشتری از روده و در حالت های وخیم معده ، واژن و رحم میشود.

بیماری دیورتیکول بیشتر در افراد مسن دیده میشود و میتواند علائم و شدت های گوناگون تا عفونت های شکمی مرگبار به همراه داشته باشد . درمان اکثرا با رژیم غذایی یا آنتی بیوتیک صورت میگیرد و جراحی برای موارد پیشرفته حفظ میگردد.

سئوالات برای جراح

  1. برای تشخیص بیماری دیتورتیکول من چه آزمایشاتی در نظر دارید؟
  2. در مقایسه با بیماران دیگر شدت دیتورتیکول من چیست؟
  3. چه اهدافی در مورد بیماری من دارید؟
  4. گزینه های غیر جراحی چیست؟
  5. درمانهای غیر جراحی تا چه حد موفقیت آمیز بوده اند و خطرات آنها چیست؟
  6. گزینه های جراحی چیست؟
  7. جراحی تا چه حد موفقیت آمیز بوده اند و خطرات آن چیست؟
  1. اگز درمان خاصی جواب نداد چه گزینه هایی دارم؟
  2. پس از جراحی انتظار چه چیزی داشته باشم؟
  3. درد پس از درمان را چگونه برطرف میکنید؟
  4. خطر درمان نکردن بیماری چیست؟
clinic-colorectal1

پذیرش: از شنبه تا چهارشنبه فقط با تعیین وقت قبلی

لطفا از طریق تلفن یا فرم تعیین وقت اینترنتی نسبت به گرفتن وقت اقدام نمائید.
با تشکر.

۰۲۱-۸۸۸۷۰۸۹۶ ۰۲۱-۸۸۸۷۰۸۹۶

پاسخگویی همه روزه از ساعت ۹ تا ۲۲ حتی روزهای تعطیل

آدرس: میدان ونک، خ ملاصدرا، خ پردیس شرقی، ساختمان پردیسان، پلاک 14، طبقه 5

دیدگاهتان را بنویسید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *