بررسی جامع پایین افتادگی رکتوم

پایین افتادگی رکتوم وضعیتی است که رکتوم (بخش تهتانی روده ی بزرگ درست قبل از مقعد) اتصال نرمال خود را به بدن از دست میدهد و از مقعد بیرون میزند (از درون به بیرون). هرچند این وضعیت برای بیمار بسیار ناراحت کننده است ولی حالت اورژانسی پیش نمی آورد. این مشکل برای بیمار بسیار خجالت آور است و معمولا بر کیفیت زندگی تاثیر منفی دارد.

بررسی جامع پایین افتادگی رکتوم

در کل باید گفت در هر صد هزار نفر فقط ۲٫۵ مورد پایین افتادگی رکتوم داریم و این وضعیت بیشتر در بزرگسالان رخ میدهد و در زنان بالای ۵۰ سال شش برابر است. اکثر زنان با این بیماری در سن ۶۰ سالگی میباشند و میانگین سن برای مردان کمتر از ۴۰ سالگی است. در این جوانترها میزان بالایی از اوتیسم ، تاخیر در رشد و مشکلات روانی که نیاز به درمان های متعدد دارد دیده میشود. هرچند جراحی همیشه لازم نیست ولی درمان قطعی پایین افتادگی رکتوم فقط با جراحی امکان پذیر است.

عوامل خطر

هرچند چندین عامل با پایین افتادگی رکتوم رابطه دارد ولی دلیل قطعی آن هنوز مشخص نشده است.  یبوست مزمن (فشار بیش از حد و دفعات کم اجابت) در ۳۰ تا ۶۷ درصد و اسهال در ۱۵ درصد از بیماران دیده شده است. برخی بر این باورند که زایمان های طبیعی متعدد یکی از عوامل این بیماری است ولی از طرف دیگر ۳۵ درصد از این بیماران هرگز زایمان نداشته اند.

معرفی بیماری

پایین افتادگی رکتوم کم کم خودش را نشان میدهد . در شروع ، طی اجابت بیرون میزند و سپس به حالت عادی خود برمیگردد. توضیح بیمار بدین گونه است که احساس میکند چیزی بیرون زده و باید پس از اجابت آن را با فشردن به درون برگرداند و تا زمانیکه رکتوم به حالت اولیه برنگشته بیمار حس میکند روی توپی نشسته است. پایین افتادگی رکتوم حتی توسط برخی پزشکان که با این مشکل و درمان آن زیاد سر و کار ندارند با بواسیر اشتباه گرفته میشود.

معرفی بیماری پایین افتادگی رکتوم

 

زمانیکه پایین افتادگی پیش می آید ، بی اختیاری مدفوع (عدم توانایی در کنترل گاز و مدفوع شل یا سفت) در ۵۰ الی ۷۵ درصد از بیماران بدلیل چندین عامل رخ میدهد. اسفینکتر مقعد از تعدادی عضله تشکیل شده که تا زمان نیاز (عمل اجابت) مدفوع را نگه میدارند. زمانیکه رکتوم افتادگی پیدا میکند از محل اسفینکتر فراتر رفته و به همین خاطر نمیتواند مدفوع را کنترل کند. در بسیاری از این بیماران آسیب دیدن عصب لگن (عصب پودندال) دیده میشود. عصب پودندال در کنترل اسفینکتر مقعد نقش دارد و میتواند از طریق زخم مستقیم (جراحت هنگام زایمان) ، بیماری های مزمن مانند دیابت و جراحی یا جراحت پشت بدن آسیب ببیند. اسفینکتر مقعد دائما بخاطر پایین افتادگی کشیده میشود و این خود منجر به بی اختیاری بیشتری میشود.

در این بیماری ، یبوست در ۲۵ الی ۵۰ درصد از بیماران گزارش میشود. یبوست باعث دسته شدن (فشرده شدن) رکتوم و در نتیجه نوعی انسداد میشود و این انسداد با فشار آوردن و همچنین عدم هماهنگی با کل کف لگن و عدم توانایی روده برای حرکت دادن مدفوع به سمت جلو به میزان نرمال بدتر و بدتر میشود. در بعضی از بیماران حتی میتوان هر دو یبوست و بی اختیاری را همزمان مشاهده کرد. پایین افتادگی با گذشت زمان منجر به زخیم شدن مخاط رکتوم و زخم شدن آن و در نتیجه خون ریزی میشود. گیر کردن و “حبس شدن” پایین افتادگی رکتوم خارج از مقعد خیلی به ندرت پیش می آید ولی درصورت رخ دادن ، جراحی اورژانسی لازم خواهد شد.

ارزیابی بیمار

بررسی دقیق سابقه ی پزشکی و معاینه ی جسمی بیمار قبل از جراحی لازم است. همانطور که قبلا ذکر شد باید روی مشکلاتی از قبیل یبوست ، بی اختیاری و هرگونه مشکل ادراری یا بیرون زدگی به واژن تمرکز شود.

آزمایش مستقیم مقعد بسیار مهم است چون شل و ضعیف بودن اسفینکتر مقعد مشخص میشود. در این تست ، پزشک انگشت را به مقعد وارد و از بیمار میخواهد اسفینکتر خود را فشرده و شل کند و درنتیجه میتواند عملکرد اسفینکتر را بسنجد. مانومتری مقعد (تستی که فشار اسفینکتر مقعد را اندازه گیری میکند) هم در این حالت توصیه می شود چون با اندازه گیری فشار کم اسفینکتر میتوان روش مناسب برای درمان پایین افتادگی رکتوم را انتخاب کرد.

پایین افتادگی شاید با هموروئید اشتباه گرفته شود و برای همین باید از بیمار خواست تا با نشستن روی صندلی مخصوص و قوز کردن به خود فشار بیاورد. اگرچه این کار برای بیمار خجالت آور است ولی برای تشخیص دقیق ضروری است چون درمان هموروئید با پایین افتادگی کاملا متفاوت است.

قبل از انتخاب درمان پایین افتادگی ، با انجام کلونوسکوپی میتوان هرگونه موارد مربوطه مانند پولیپ یا سرطان را کنار زد. کلونوسکوپی روشی است که بکمک لوله ای باریک و انعطاف پذیر کل جداره ی داخلی روده ی بزرگ و رکتوم مشاهده و بررسی میشود.

بررسی جامع پایین افتادگی رکتوم

اگر در تشخیص بیماری شکی وجود داشته باشد میتوان از دیفیکوگرافی کمک گرفت که طی آن به بیمار ماده ی کنتراس تنقیه و هنگام عمل اجابت عکس های اشعه ایکس گرفته میشود. برخی اوقات خوردن ماده ی کنتراس و یا وارد کردن از طریق واژن نیز لازم خواهد بود. همانطور که گفتیم پایین افتادگی رکتوم میتواند به خاطر مشکلات کلی تری ناشی از کف لگن باشد. در حدود ۲۰ الی ۳۵ درصد از بیماران از بی اختیاری ادرار و ۱۵ درصد از زنان هم از بیرون زدگی به واژن (حس ورم کردن به درون واژن) شکایت دارند. این مشکلات اضافی هم در دیفیکوگرافی قابل تشخیص هستند و احتمالا نیاز به جراحی دارند. باید خاطر نشان کرد اگر در زمان رفع پایین افتادگی به این مشکلات رسیدگی نشود علائم بدتر و حادتر خواهند شد.

طبق گفته های قبل ، بسیاری از بیماران در وضعیت یبوست مادام العمری بسر می برند و بستگی به شدت علائم شاید از بیمار خواسته شود تا برای بررسی قدرت روده در تخلیه ی مدفوع تحت آزمایش ترانزیت قرار بگیرد. در این تست کپسولی حاوی چندین نشانگر بلعیده میشود و عکس های اشعه ایکس طی پنچ روز (به اصطلاح زمان ترانزیت) گرفته تا عملکرد روده ی کوچک و بزرگ بررسی گردد. بیمارانی که زمان ترانزیت آنها خیلی غیر عادی و طولانی باشد برداشتن بخشی از روده و یا خیلی بندرت کل روده مفید خواهد بود.

پایین افتادگی رکتوم

اگر بیمار نخواهد کاری در باره ی پایین افتادگی انجام دهد

اگر بیمار توسط جراح روده و رکتوم ویزیت شده و جراح در خصوص تشخیص و درمان تجربه دارد و بیماری پایین افتادگی رکتوم را تشخیص داده شاید نخواهند هیچ درمانی انجام دهند. برای این دسته بیماران پایین افتادگی طی زمان بزرگتر و راحتر رخ میدهد ، حتی با ایستادن. بیمار باید بداند اگر درمان به مدت طولانی به تاخیر بیافتد مشکل بی اختیاری دائمی خواهد شد چون اسفینکتر مقعد مکررا کشیده و امکان آسیب دیدن عصب زیادتر میشود. مدت لازم برای این رویداد کاملا از فرد به فرد متفاوت است. در برخی موارد پایین افتادگی بسیار کوچک است و یا شخص آنقدر بیمار است که نمیتواند تحت جراحی قرار بگیرد که در این صورت پوشاک حمایتی میتواند از بیرون زدگی جلوگیری کند.

عدم درمان باعث سرطانی شدن پایین افتادگی رکتوم نمیشود.

جراحی پایین افتادگی رکتوم

برای این بیماری دو نوع جراحی کلی داریم : جراحی شکم و جراحی از مقعد. هردو روش از وقوع مجدد پایین افتادگی جلوگیری میکنند و کیفیت زندگی بیمار را بهبود میبخشند.

نوع جراحی بستگی به دو عامل “خود بیمار” و “روند کار” انتخاب میشود. عامل “خود بیمار” شامل سن ، جنسیت ، حالت اجابت ، بی اختیاری ، جراحی های قبلی و شدت مشکلات مربوطه است. عامل “روند کار” شامل گسترش پایین افتادگی ، تاثیر جراحی روی عملکرد اجابت و بی اختیاری ، میزان عوارض جانبی ، میزان وقوع مجدد و تجربه ی جراح در این خصوص میباشد.

اکثر جراحان ، در صورتیکه بیمار از لحاظ جسمی آمادگی داشته باشد ، بر جراحی شکم که امکان موفقیت بالاتر و طولانی تری دارد توافق نظر دارند. جراحی از ناحیه ی مقعد بیشتر برای افراد بسیار مسن یا کسانیکه علاوه بر پایین افتادگی مشکلات جسمی حاد دیگری دارند مناسب است. روش جراحی از مقعد برای مردان جوان نیاز به بازنگری دارد چون احتمال کمی (۱ تا ۲ درصد) وجود دارد که آسیب دیدگی عصب هنگام شکاف لگن منجر به اختلال در عملکرد جنسی شود. هرچند این مورد بسیار غیر معمول است ولی هنگام تصمیم گیری روی نوع جراحی باید در نظر گرفته شود. مردان جوان ، جهت اطمینان از مشکلات بالاقوه ی جنسی (ولی بعید) میتوانند قبل از جراحی رفتن به بانک اسپرم را مد نظر داشته باشند.

جراحی پایین افتادگی میتواند از طریق چند نوع بی هوشی مختلف انجام شود و بستگی به وضعیتهای خاص ، انتخاب روش مناسب با جراح و خود بیمار است. گزینه های بیهوشی بدین شرح میباشند:

  • بیهوشی کلی (خواب کامل و استفاده از لوله ی تنفسی)
  • بی حسی نخاعی (مشابه تزریق اپیدورال در هنگام زایمان)
  • ترکیبی از داروهای آرام بخش و بی حس کننده . پس از دادن آرام بخش به بیمار داروی بی حس کننده به اطراف مقعد تزریق میشود.

جراحی شکم

رکتوپکسی شکم با برداشت احتمالی روده

در اکثر جراحی های شکم ، بخش پایین شکم برش خورده و اتصال شل رکتوم از دیواره ی لگن (و تا آخر کف لگن) تقسیم و جدا و سپس رکتوپکسی انجام میشود ، یعنی رکتوم به بالا کشیده و به طرق مختلف به ساکروم (جداره ی پشت لگن) متصل میشود. رکتوم بستگی به صلیقه ی جراح میتواند مستقیما به ساکروم بخیه خورده و یا از توری (مواد مصنوعی) استفاده شود. در کل ، هر دوی این تکنیک ها نتیجه ی خوب خواهند داشت و وقوع مجدد پایین افتادگی فقط در ۲ الی ۵ درصد از موارد دیده میشود.

اگر بیمار از یبوست بلند مدت شکایت داشته باشد ، برداشتن بخشی از روده برعملکرد اجابت تاثیر خوبی میگذارد. مقدار این برداشت ، به شدت یبوست و نتیجه ی بررسی ترانزیت که قبلا توضیح دادیم بستگی دارد. جالب اینجاست که برای حدودا ۳۵ درصد از بیمارانی که قبل از جراحی بی اختیاری مدفوع داشته اند (حتی با برداشتن بخشی از روده) علائم رو به بهبود می روند. این بهبودی معمولا پس از ۲ الی ۳ ماه رخ میدهد.

جراحی شکم

باید خاطر نشان کرد هرچند پایین افتادگی رکتوم رفع شدنی است ولی امکان اینکه یبوست یا بی اختیاری کاملا رفع نشود وجود دارد. در برخی موارد نادر رکتوپکسی شکم عوارض احتمالی در پی خواهد داشت: بروز یبوست جدید (در ۱۵ درصد از بیماران) و یا بدتر شدن یبوستی که قبل از جراحی وجود داشته (حداقل نیمی از بیماران). دلیل این مشکل هنوز معلوم نیست. برای یبوست پیش آمده پس از جراحی مصرف فیبر ، مایعات و نرم کننده ی مدفوع لازم است. برخی اوقات مسهل ضعیف بطور موقت پس از جراحی لازم است. در بعضی بیماران ، اختلال جنسی پس از جراحی ناحیه لگن گزارش شده است.

رکتوپکسی کم تهاجم و برداشت احتمالی روده

تکنیک های کم تهاجم مانند لاپاراسکوپی یا بکارگیری ربات در چند مرکز پزشکی با موفقیت یکسان (در مقایسه با روش سنتی جراحی شکم) قابل انجام است. در لاپاراسکوپی ابزار و دوربین جراحی از شکاف بسیار کوچکی وارد بدن میشود و همان کارهایی که قبلا در مورد جراحی شکم نوضیح داده شد انجام میگیرند.

رکتوپکسی کم تهاجم و برداشت احتمالی روده

در روش ربات ، همان برش های کوچک زده میشوند و جراحی به کمک ربات صورت میگیرد. هر دوی این روش ها مشابه جراحی باز می باشند با این تفاوت که برش ها کوچکتر و از دوربین استفاده میشود. مزیت روش لاپاراسکوپی درد کمتر ، زمان بستری کوتاهتر و بازگشت سریعتر به فعالیت های روزمره میباشند . ضمنا در مقایسه با جراحی باز ، عوارض احتمالی لاپاراسکوپی کمتر و درصد بازگشت بیماری مشابه جراحی باز خواهد بود (کمتر از ۵%). البته ناگفته نماند همه ی جراحان تجربه یا تخصص استفاده از این تکنیک را ندارند.

روش پرینه

همیشه باور براین بود که روش پرینه با درد و عوارض جانبی کمتر و زمان بستری کوتاه تر همراه است. ولی اخیرا مشخص شده میزان عود بیماری بر این مزیت ها غلبه میکنند ، البته بدلیل واضح نبودن اطلاعات فعلی ، جراجی پرینه احتمالا نتایج بلند مدت و مثبتی خواهد داشت.

یک روش معمول پرینه ، روش رکتوسیگمویئدکتومی یا روش “آلتیمایر” (به نام جراحی که آن را متداول کرده است) میباشد. این جراحی از طریق مقعد انجام میشود و برش شکم لازم نیست. در این تکنیک رکتوم عمدا از بدن بیرون آورده و سپس تقسیم میشود. بخش رکتوم و روده ی اضافی از بدن بیرون کشیده میشود. سپس یک برش کامل و ضخیم زده و مابقی روده به مقعد دوخته یا استیپل میشود. این روش برای برخی از بیماران گزینه ی مناسبی است چون بدون برش شکم ، با درد کمتر و زمان بستری کوتاه تر همراه است.

روش پرینه

بیمارانی که تحت جراحی رکتوسیگمویئدکتومی قرار میگیرند (نسبت به جراحی شکم) معمولا مسن تر و مشکلات پزشکی حادتری دارند. علاوه بر این ، برای پایین افتادگی های کوچک و رکتوم حبس شده (بیرون از مقعد گیر کرده) (غیر قابل دوام یا به اصطلاح “مرده”) هم باید از این روش استفاده شود حتی اگر برای جراحی شکم واجد شرایط باشند. درصد و احتمال بروز مجدد در این روش در مقایسه با روش سنتی شکم بسیار بالاتر (بین ۲ الی ۵ درصد) میباشد. میزان عوارض جانبی از ۵ الی ۲۴ درصد گزارش شده و شامل خون ریزی یا نشت از محل دوخت و عفونت لگن است. بی اختیاری مدفوع (در مقایسه با جراحی شکم) پس از انجام این تکنیک مشکل بزرگتری خواهد بود ، حتی اگر بیمار از بی اختیاری قبلی داشته باشد. رکتوم محل نگهداری مدفوع است و چون در این روش رکتوم برداشته میشود پس روده باید کار آن را انجام دهد و شاید نتواند به همان خوبی مدفوع را نگه دارد. برای مقابله با این مشکل میتوان لواتوروپلاستی انجام داد. لواتوروپلاستی همزمان با رکتوسیگمویئدکتومی انجام میشود و طی آن بعضی از عضله های کف لگن به یکدیگر دوخته و به هم نزدیکتر میشوند و به اصطلاح به هم “سفت” میشوند. این کار در دو سوم از بیماران باعث کم شدن بی اختیاری و کنترل بهتر مدفوع میشود.

برداشتن مخاط به روش دلورمه

بعضی اوقات جراح ترجیح میدهد روش پرینه خفیف تری نسبت به رکتوسیگمویئدکتومی انجام دهد. در روش دلورمه برداشت کامل و ضخیم که در بالا توضیح داده شد صورت نمیگیرد ، در عوض پوشش داخلی رکتوم از عضله جدا میشود. سپس برای کم کردن پایین افتادگی ، عضله ی رکتوم روی هم تا خورده و به هم دوخته میشود. این روش خاص برای پایین افتادگی های کوچک و یا اگر انجام رکتوسیگمویئدکتومی مشکل باشد توصیه میشود. با این تکنیک بی اختیاری برای ۴۰ الی ۵۰ درصد از بیماران رفع میشود.

برداشتن مخاط به روش دلورمه

عوارض مربوط به این روش بسیار متغیر و بیشتر به خاطر مشکلات پزشکی قبل از آن میباشد و شامل خون ریزی و نشت از محل دوختگی و باریک شدن دهانه ی مقهد است. درصد وقوع مجدد پایین افتادگی کلا بالاتر از رکتوسیگمویئدکتومی و بین ۶ الی ۲۶ درصد است.

سئوالاتی که میتوانید از جراح بپرسید

  • آیا به جراحی نیاز دارم؟
  • برای جراحی چه گزینه هایی دارم؟
  • برای بیهوشی چه گزینه هایی دارم؟
  • پس از جراحی انتظار چه چیزی داشته باشم؟
  • درد پس از جراحی چگونه رسیدگی میشود؟
  • اگر هیچ درمانی نخواهم چه اتفاقی می افتد؟

clinic-colorectal1

پذیرش: از شنبه تا پنجشنبه فقط با تعیین وقت قبلی

لطفا از طریق تلفن یا فرم تعیین وقت اینترنتی نسبت به گرفتن وقت اقدام نمائید.
با تشکر.

۰۹۱۹۷۷۱۵۵۲۷ | ۰۹۱۹۷۷۱۵۵۲۸
پاسخگویی همه روزه از ساعت ۹ تا ۲۲ حتی روزهای تعطیل
آدرس: میدان ونک، خیابان ملاصدرا، خیابان پردیس، نبش زاینده رود، پلاک ۱۶ طبقه دوم

تعیین وقت اینترنتی

نام

تلفن شما (الزامی)

پیام شما

نظرات کاربران در مورد این مطلب

پاسخ دهید

ایمیل شما محفوظ خواهد ماند. موارد ضروری مشحص شده ند *

شما مجاز هستید تا از تگ های HTML زیر استفاده کنید: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <s> <strike> <strong>

پاک کردن ارسال