بررسی پایین افتادگی رکتوم و روش‌های درمان این عارضه

پایین افتادگی رکتوم وضعیتی است که رکتوم (بخش تهتانی روده ی بزرگ درست قبل از مقعد) اتصال نرمال خود را به بدن از دست ميدهد و از مقعد بیرون میزند (از درون به بیرون). هرچند این وضعیت برای بیمار بسیار ناراحت كننده است ولی حالت اورژانسی پيش نمی‌آورد. اين مشكل برای بيمار بسيار خجالت آور است و معمولا بر کیفیت زندگی تاثیر منفی دارد.

در كل بايد گفت در هر صد هزار نفر فقط 2.5 مورد پایین افتادگی رکتوم داريم و اين وضعيت بيشتر در بزرگسالان رخ میدهد و در زنان بالای 50 سال شش برابر است. اكثر زنان با اين بيماري در سن 60 سالگي ميباشند و ميانگين سن براي مردان كمتر از 40 سالگي است. در اين جوانترها ميزان بالايي از اوتيسم ، تاخير در رشد و مشكلات رواني كه نياز به درمان های متعدد دارد ديده می‌شود. هرچند جراحی همیشه لازم نیست ولی درمان قطعی پایین افتادگی رکتوم فقط با جراحی امکان پذیر است.

عوامل خطر

هرچند چندین عامل با پایین افتادگی رکتوم رابطه دارد ولی دلیل قطعي آن هنوز مشخص نشده است.  یبوست مزمن (فشار بیش از حد و دفعات کم اجابت) در 30 تا 67 درصد و اسهال در 15 درصد از بیماران دیده شده است. برخی بر این باورند که زایمان های طبیعی متعدد یکی از عوامل این بیماری است ولی از طرف دیگر 35 درصد از این بیماران هرگز زایمان نداشته اند.

معرفي بيماری

پایین افتادگی رکتوم كم كم خودش را نشان ميدهد. در شروع، طي اجابت بيرون ميزند و سپس به حالت عادي خود برميگردد. توضيح بيمار بدين گونه است كه احساس ميكند چيزي بيرون زده و بايد پس از اجابت آن را با فشردن به درون برگرداند و تا زمانيكه ركتوم به حالت اوليه برنگشته بيمار حس ميكند روي توپي نشسته است. پایین افتادگی رکتوم حتي توسط برخي پزشكان كه با اين مشكل و درمان آن زياد سر و كار ندارند با بواسير اشتباه گرفته می‌شود.

مطلب مرتبط: بواسیر یا هموروئید چیست؟

زمانيكه پایین افتادگی رکتوم پيش مي آيد، بی اختياری مدفوع (عدم توانايی در كنترل گاز و مدفوع شل يا سفت) در 50 الی 75 درصد از بيماران بدليل چندين عامل رخ می‌دهد.

جراحي پايين افتادگی ركتوم

برای اين بيماری دو نوع جراحی كلی داريم : جراحی شكم و جراحی از مقعد. هردو روش از وقوع مجدد پایین افتادگی رکتوم جلوگيری می‌كنند و كيفيت زندگی بيمار را بهبود می‌بخشند.

نوع جراحی بستگي به دو عامل “خود بيمار” و “روند كار” انتخاب ميشود. عامل “خود بيمار” شامل سن ، جنسيت ، حالت اجابت ، بي اختياري ، جراحي هاي قبلي و شدت مشكلات مربوطه است. عامل “روند كار” شامل گسترش پایین افتادگی رکتوم ، تاثير جراحي روي عملكرد اجابت و بي اختياري ، ميزان عوارض جانبي ، ميزان وقوع مجدد و تجربه ي جراح در اين خصوص ميباشد.

اكثر جراحان ، در صورتيكه بيمار از لحاظ جسمي آمادگي داشته باشد ، بر جراحي شكم كه امكان موفقيت بالاتر و طولاني تري دارد توافق نظر دارند. جراحي از ناحيه ي مقعد بيشتر براي افراد بسيار مسن يا كسانيكه علاوه بر پایین افتادگی رکتوم مشكلات جسمي حاد ديگري دارند مناسب است.

روش جراحي از مقعد براي مردان جوان نياز به بازنگري دارد چون احتمال كمي (1 تا 2 درصد) وجود دارد كه آسيب ديدگي عصب هنگام شكاف لگن منجر به اختلال در عملكرد جنسي شود. هرچند اين مورد بسيار غير معمول است ولي هنگام تصميم گيري روي نوع جراحي بايد در نظر گرفته شود. مردان جوان ، جهت اطمينان از مشكلات بالاقوه ي جنسي (ولي بعيد) ميتوانند قبل از جراحي رفتن به بانك اسپرم را مد نظر داشته باشند.

جراحی پايين افتادگی ميتواند از طريق چند نوع بي هوشي مختلف انجام شود و بستگي به وضعيتهاي خاص ، انتخاب روش مناسب با جراح و خود بيمار است. گزينه‌های بيهوشی بدين شرح ميباشند:

• بيهوشي كلي (خواب كامل و استفاده از لوله ي تنفسي)
• بي حسي نخاعي (مشابه تزريق اپيدورال در هنگام زايمان)
• تركيبي از داروهاي آرام بخش و بي حس كننده . پس از دادن آرام بخش به بيمار داروي بي حس كننده به اطراف مقعد تزريق ميشود.

ركتوپكسي شكم با برداشت احتمالی روده

در اكثر جراحي هاي شكم ، بخش پايين شكم برش خورده و اتصال شل ركتوم از ديواره ي لگن (و تا آخر كف لگن) تقسيم و جدا و سپس ركتوپكسي انجام ميشود ، يعني ركتوم به بالا كشيده و به طرق مختلف به ساكروم (جداره ي پشت لگن) متصل مي‌شود.

ركتوم بستگي به سليقه جراح مي‌تواند مستقيما به ساكروم بخيه خورده و يا از توري (مواد مصنوعي) استفاده شود. در كل ، هر دويی اين تفکیک ها نتيجه خوب خواهند داشت و وقوع مجدد پايين افتادگی فقط در 2 الی 5 درصد از موارد ديده می‌شود.

اگر بيمار از يبوست بلند مدت شكايت داشته باشد، برداشتن بخشي از روده برعملكرد اجابت تاثير خوبي مي‌گذارد. مقدار اين برداشت ، به شدت يبوست و نتيجه بررسي ترانزيت كه قبلا توضيح داديم بستگی دارد. جالب اينجاست كه براي حدودا 35 درصد از بيماراني كه قبل از جراحي بي اختياري مدفوع داشته اند (حتي با برداشتن بخشي از روده) علائم رو به بهبود می‌روند. اين بهبودي معمولا پس از 2 الي 3 ماه رخ مي‌دهد.

بايد خاطر نشان كرد هرچند پایین افتادگی رکتوم رفع شدني است ولي امكان اينكه يبوست يا بي اختياري كاملا رفع نشود وجود دارد. در برخي موارد نادر ركتوپكسي شكم عوارض احتمالي در پي خواهد داشت:

بروز يبوست جديد (در 15 درصد از بيماران) و يا بدتر شدن يبوستي كه قبل از جراحي وجود داشته (حداقل نيمي از بيماران). دليل اين مشكل هنوز معلوم نيست. براي يبوست پيش آمده پس از جراحي مصرف فيبر، مايعات و نرم كننده ي مدفوع لازم است. برخي اوقات مسهل ضعيف بطور موقت پس از جراحي لازم است. در بعضي بيماران، اختلال جنسي پس از جراحي ناحيه لگن گزارش شده است.

ركتوپكسی كم تهاجم و برداشت احتمالی روده

تكنيك هاي كم تهاجم مانند لاپاراسكوپي يا بكارگيري ربات در چند مركز پزشكي با موفقيت يكسان (در مقايسه با روش سنتي جراحي شكم) قابل انجام است. در لاپاراسكوپی ابزار و دوربين جراحی از شكاف بسيار كوچكي وارد بدن ميشود و همان كارهايي كه قبلا در مورد جراحي شكم نوضيح داده شد انجام مي‌گيرند.

در روش ربات ، همان برش هاي كوچك زده ميشوند و جراحي به كمك ربات صورت ميگيرد. هر دوي اين روش ها مشابه جراحي باز مي باشند با اين تفاوت كه برش ها كوچكتر و از دوربين استفاده ميشود. مزيت روش لاپاراسكوپي درد كمتر ، زمان بستري كوتاهتر و بازگشت سريعتر به فعاليت هاي روزمره مي‌باشند . ضمنا در مقايسه با جراحي باز ، عوارض احتمالي لاپاراسكوپي كمتر و درصد بازگشت بيماري مشابه جراحي باز خواهد بود (كمتر از 5%). البته ناگفته نماند همه ي جراحان تجربه يا تخصص استفاده از اين تكنيک را ندارند.

روش پرينه

هميشه باور براين بود كه روش پرينه با درد و عوارض جانبي كمتر و زمان بستري كوتاه تر همراه است. ولي اخيرا مشخص شده ميزان عود بيماري بر اين مزيت ها غلبه ميكنند ، البته بدليل واضح نبودن اطلاعات فعلي ، جراجي پرينه احتمالا نتايج بلند مدت و مثبتي خواهد داشت.

يك روش معمول پرينه ، روش ركتوسيگمويئدكتومي يا روش “آلتيماير” (به نام جراحي كه آن را متداول كرده است) ميباشد. اين جراحي از طريق مقعد انجام ميشود و برش شكم لازم نيست. در اين تكنيك ركتوم عمدا از بدن بيرون آورده و سپس تقسيم ميشود. بخش ركتوم و روده ي اضافي از بدن بيرون كشيده ميشود. سپس يك برش كامل و ضخيم زده و مابقي روده به مقعد دوخته يا استيپل ميشود. اين روش براي برخي از بيماران گزينه ي مناسبي است چون بدون برش شكم ، با درد كمتر و زمان بستري كوتاه تر همراه است.

بيماراني كه تحت جراحي ركتوسيگمويئدكتومي قرار ميگيرند (نسبت به جراحي شكم) معمولا مسن تر و مشكلات پزشكي حادتري دارند. علاوه بر اين ، براي پایین افتادگی رکتوم كوچك و ركتوم حبس شده (بيرون از مقعد گير كرده) (غير قابل دوام يا به اصطلاح “مرده”) هم بايد از اين روش استفاده شود حتي اگر براي جراحي شكم واجد شرايط باشند.

درصد و احتمال بروز مجدد در اين روش در مقايسه با روش سنتي شكم بسيار بالاتر (بين 2 الي 5 درصد) ميباشد. ميزان عوارض جانبي از 5 الي 24 درصد گزارش شده و شامل خون ريزي يا نشت از محل دوخت و عفونت لگن است. بي اختياري مدفوع (در مقايسه با جراحي شكم) پس از انجام اين تكنيك مشكل بزرگتري خواهد بود، حتي اگر بيمار از بي اختياري قبلي داشته باشد.

ركتوم محل نگهداري مدفوع است و چون در اين روش ركتوم برداشته ميشود پس روده بايد كار آن را انجام دهد و شايد نتواند به همان خوبي مدفوع را نگه دارد. براي مقابله با اين مشكل ميتوان لواتوروپلاستي انجام داد. لواتوروپلاستي همزمان با ركتوسيگمويئدكتومي انجام ميشود و طي آن بعضي از عضله هاي كف لگن به يكديگر دوخته و به هم نزديكتر ميشوند و به اصطلاح به هم “سفت” ميشوند. اين كار در دو سوم از بيماران باعث كم شدن بي اختياري و كنترل بهتر مدفوع ميشود.

برداشتن مخاط به روش دلورمه

بعضي اوقات جراح ترجيح ميدهد روش پرينه خفيف تري نسبت به ركتوسيگمويئدكتومي انجام دهد. در روش دلورمه برداشت كامل و ضخيم كه در بالا توضيح داده شد صورت نميگيرد، در عوض پوشش داخلي ركتوم از عضله جدا مي‎‌شود.

سپس براي كم كردن پايين افتادگي ، عضله ي ركتوم روي هم تا خورده و به هم دوخته ميشود. اين روش خاص براي پايين افتادگي هاي كوچك و يا اگر انجام ركتوسيگمويئدكتومي مشكل باشد توصيه ميشود. با اين تكنيك بي اختياري براي 40 الي 50 درصد از بيماران رفع ميشود.

عوارض مربوط به اين روش بسيار متغير و بيشتر به خاطر مشكلات پزشكي قبل از آن ميباشد و شامل خون ريزي و نشت از محل دوختگي و باريك شدن دهانه ي مقهد است. درصد وقوع مجدد پايين افتادگي كلا بالاتر از ركتوسيگمويئدكتومي و بين 6 الي 26 درصد است.

سئوالاتي كه ميتوانيد از جراح بپرسيد

• آيا به جراحي نياز دارم؟
• براي جراحي چه گزينه هايي دارم؟
• براي بيهوشي چه گزينه هايي دارم؟
• پس از جراحي انتظار چه چيزي داشته باشم؟
• درد پس از جراحي چگونه رسيدگي ميشود؟
• اگر هيچ درماني نخواهم چه اتفاقي مي افتد؟