برسی جامع بیماری دیورتیکولیت

دیورتیکولیت معمولا در بزرگسالان رخ میدهد و با دارو یا جراحی بستگی به وضعیت بیمار قابل رفع است. با درمان دیورتیکولیت شخص عاری از علائم میشود و کیفیت زندگیش بهبود می یابد.

دیورتیکولیت چیست؟

دیورتیکولیت به وضعیتی گفته میشود که در دیواره ی روده بزرگ کیسه های کوچکی تشکیل و عوارضی که از آنها ناشی میشوند. اصطلاحات زیادی به دیورتیکولیت ربط داده میشود که گیج کننده اند و نیاز به تعریف اختصاصی دارند.

دیورتیکولیت چیست؟

پیچیدگی های دیورتیکولیت منجر به چندین عارضه میشود از قبیل سوراخ شدن ، فیستول ، خون ریزی و تنگی میباشد که در ادامه به هر یک خواهیم پرداخت.

روده ی بزرگ و رکتوم و مقعد همگی بخشی از سیستم گوارشی هستند . روده ی بزرگ بصورت لوله ای عضلانی با حدود ۱ الی ۱٫۵ متر و رکتوم با ۱۵ سانتیمتر و مقعد با حدود ۳ سانتمیتر در انتها طول دارند. روده از بخش های مختلف تشکیل شده : سیکوم ، کولون صعودی ، کولون عرضی ، کولون نزولی و سیگموئید. بخش کولون صعودی و نزولی در جای خود بی حرکتند ولی بخش های عرضی و سیگموئید در حرکت هستند.

دیورتیکولیت چیست

غذای نیمه هضم شده از روده ی کوچک وارد روده ی بزرگ شده ، مواد مغذی و آب از آن جدا و مابقی بصورت مدفوع طی یکسری انقباض های هماهنگ شده به رکتوم میروند. رکتوم با ورود مدفوع شل میکند و محلی میشود برای نگهداری آن. وظیفه ی اصلی مقعد جلوگیری از دفع مدفوع تا زمان مناسب است. در زمان مناسب مقعد شل کرده و مدفوع را دفع میکند.

دیورتیکولیت میتواند در کل روده بزرگ تشکیل شود ولی در آمریکا و کشورهای غربی بیشتر در کولون  سیگموئید رخ میدهد. در آمریکا ،‌ دیورتیکولیت در بخش کولون سیکوم و کولون صعودی کمتر ولی در آسیا بسیار بیشتر دیده میشود. طبق فرضیه های قابل قبول ،‌ کمبود فیبر در غذا باعث خشک شدن زیاد از حد مدفوع و در نتیجه فشار بیشتر روده برای حرکت آن میشود. این فشار باعث بیرون زدگی بخش های ضعیف دیواره ی روده میشود. بنابراین دیورتیکولیت بیشتر در بخش سیگموئید روده تشکیل میگردد مخصوصا در نقاطی که رگ های خون وارد دیواره شده اند. همزمان با تشکیل کیسه ها ، عضله های روده هم بخاطر عبور مدفوع خشک و سفت ورم میکنند و بزرگ میشوند.

دیورتیکولیت بسیار عمومی است و نسبت آن با سن افزایش می یابد و در افراد زیر ۳۰ سال نادر است. حدود ۳۰ الی ۴۰ درصد از افراد بالای ۶۰ سال و بین ۵۰ تا ۸۰ درصد از افراد بالای ۸۰ سال دچار دیورتیکولیت میشوند. اکثر افراد بدون علائم هستند و فقط ۱۰ الی ۲۰ درصد دچار علائم میشوند و از این دسته هم فقط ۱۰ تا ۲۰ درصد در بیمارستان بستری میشوند. از بین تاما بیماران فقط حدود ۱ درصد به جراحی نیاز پیدا میکنند.

دیورتیکولیت یک وضعیت التهابی در روده بزرگ است که به نظر میرسید ناشی از سوراخ شدن کیسه ها باشد. معمول ترین علامت دیورتیکولیت درد شکم و لگن ، حساس بودن نقطه ی بیماری و تب است . ضمنا یکسری عوارض ثانوی مانند تشکیل آبسه (ورم چرکی) و سوراخ شدن روده با پریتونیت وجود دارد. آبسه کیسه ای است پر از چرک و پریتونیت عفونتی است که به راحتی درون شکم پخش میشود. شخص در اثر پریتونیت سخت بیمار میشود و حتی خطر جانی دربردارد.

عوارض دیورتیکولیت با معیار “هینچی”  (Hinchey) طبقه بندی میشوند. هینچی۱ به حضور آبسه در نزدیکی بخش ملتهب روده گفته میشود ، هینچی۲ حضور آبسه در لگن ولی جدا از بخش ملتهب است ،  هینچی۳ یعنی سوراخ شدن روده و گسترش عفونت درون شکم (پریتونیت) و هینچی۴ سوراخ شدن روده و نشت مدفوع به درون شکم.

پس از بروز اولین حمله ی دیورتیکولیت ، خطر حملات و پیچیدگی های بعدی هم وجود دارد. در کل نمیتوان حملات بعدی را دقیقا تعریف کرد و عوامل بسیاری دخیل هستند مانند سن بیمار و شدت حمله ی اولیه. سوراخ شدن و پریتونیت بدترین حالت حمله است که نیاز به جراحی فوری و ایجاد کلوستومی دارد. چندین بررسی نشان داده که اکثر بیمارانی که این مورد برایشان رخ داده هرگز علائم قبلی نداشته اند.

خون ریزی ، تنگ شدن روده یا تشکیل کانال به دیگر اندام ها (فیستول) از مشکلات دیگر دیورتیکولیت میباشند. فیستول معمولا از روده به معده تشکیل میشود و میتواند بین روده با پوست ، با رحم ، با واژن و یا بخش دیگری از روده هم تشکیل شود.

دیورتیکولیت مزمن وضعیتی است که بیمار دچار چندین حمله شده و یا یک حمله بمدت طولانی باقی مانده باشد. حملات تکراری بصورت فیستول یا تنگی هم منجر به دیورتیکولیت مزمن میشوند.

در خاتمه ، کیسه های دیورتیکولی میتوانند خون ریزی کنند. این خون ریزی بصورت مقدار کمی خون شفاف در مدفوع هنگام بروز حمله است ، ضمنا میتواند بصورت حاد تر با لخته ولی معلوم نباشد. خونریزی در اکثر موارد طی مراقبت های بیمارستانی یا از طریق تکنیک هایی مانند کولونوسکوپی یا آنژیوگرافی متوقف میشود. آنژیوگرافی تکنیکی است که طی آن سیمی تحت نظارت اشعه ایکس وارد رگ شده و با تزریق ماده ای خون ریزی را متوقف میکند. اگر خونریزی قابل کنترل نباشد و ادامه یابد ، جراحی برای برداشت کل یا بخشی از روده لازم خواهد بود.

چه کسانی در معرض خطر هستند؟

عوامل خطر چیزهایی هستند که شانس گرفتن بیماری را بیشتر میکنند. عوامل خطر برای دیورتیکولیت طبق زیر میباشند:

  • فیبر کم . رژیم غذای عاری از فیبر ، میوه و ‌سبزیجات و مصرف زیاد گوشت قرمز خطر ابتلا به دیورتیکولیت را تا سه برابر افزایش میدهند. قبلا به بیماران دیورتیکولیت توصیه میشد از مصرف آجیل ، ذرت بوداده و تخمه دوری کنند ولی تحقیقات اخیر این توصیه ها را رد میکنند.
  • داروهای غیراستروئیدی ضد التهابی مانند آیبی بروفن که برای آرتروز تجویز میشوند خطر دیورتیکولیت را افزایش میدهند.
  • ایمنی بدن . خطر سوراخ شدن روده در بیمارانی که (بخاطر مصرف داروهای استروئیدی یا داروهای ضد رد برای کسانیکه پیوند عضو داشته اند) سیستم ایمنی بدنشان تضعیف شده بیشتر است .
  • الکل . مصرف زیاد مشروبات الکلی خطر دیورتیکولیت را تا سه برابر بیشتر میکند.
  • سن و جنسیت. هنوز مشخص نشده سن و جنسیت تا چه حد عوامل خطر محسوب میشوند ولی زنان در سنین بالاتری از مردان دچار میشوند . در قدیم میگفتند بروز دیورتیکولیت قبل از سن ۵۰ از نوع بدخیم خواهد بود ولی این نظریه پس از هزاران بررسی و تحقیق دیگرواقعیت ندارد.

علائم دیورتیکولیت چیست و چگونه تشخیص داده میشود؟

همانطور که گفته شد این بیماری اکثرا علائمی ندارد و تنها نشانه های آن دل درد و تب است. دل درد در سمت چپ پایین شکم معمولا تند و تیز و دائمی است. درد به نقاطی مانند پاها ، کشاله ران ، پشت و بقل حرکت و ضمنا اسهال یا یبوست هم ایجاد میکند و بیمار از افزایش حس  ادرار و فوریت آن رنج می برد.

بیمارانی که دیورتیکولیت آنها دچار پیچیدگی شده علائم بلند مدت و مزمن خواهند داشت . باریکی مدفوع یا یبوست نشانه ی تنگی مجرا میباشد. ادرار تیره یا کدر یا عبور گاز هنگام ادرار نشانه ی تشکیل فیستول به معده است.

بیماری دیورتیکولیت و عوارض آن طی معاینه ی پزشکی و سابقه بیمار و در بعضی مواقع طی آزمایش تشخیص داده میشود. علائمی مانند دل درد و حساسیت به لمس در بسیاری از بیماری ها مانند آپاندیس ، کیسه صفرا ، معده ، روده کوچک ، تخمدانها ، رحم ، پروستات و مثانه صدق میکنند ، لذا بررسی دقیق سابقه ی و معاینه جسمی بیمار به تشخیص کمک و میتوان بیماری های دیگر را متمایز کرد.

معمول ترین آزمایشات لازم برای دیورتیکولیت آزمایش خون ، ادرار و سی تی اسکن از شمک و لگن است. اصلی ترین آزمایش استاندارد سی تی اسکن است که طی آن میتوان پی برد کجای روده درگیر بیماری شده و آیا نشانه ای از ورم چرکی ، تنگی یا فیستول هست یا خیر. بالا بودن میزان گلبول سفید خون هم نشانه ی عفونت است. با بررسی و کشت ادرار ، عفونت موجود پیدا و احتمال فیستول از روده به معده مشخص میشود چون ادرار از طریق مدفوع روده میتواند آلوده شود.

چگونه بیماری دیورتیکولیت را درمان کنیم؟

دیورتیکولیت در شکل ها و شدت های مختلف بروز میکند و یک درمان خاص برای تمام آنها وجود ندارد. در ادامه به چند نوع درمان عادی برای دیورتیکولیت های مختلف میپردازیم.

اکثر مردم مشکل خاصی با دیورتیکولیت پیدا نمیکنند و به کسانیکه طی کولونوسکوپی یا دیگر آزمایشات با این بیماری تشخیص داده شده اند ولی علائمی از آن ندارند فقط توصیه میشود فیبر زیاد مصرف کنند. البته میزان فیبری که حمله ها را کاهش میدهد هنوز معلوم نیست ولی توصیه کلی بر مصرف ۲۰ الی ۳۰ گرم فیبر در روز است.

در خصوص گزینه های درمان بهتر است آنها را در دو طبقه بندی قرار دهیم: درمان برای دیورتیکولیت حاد و مزمن.

در درمان دیورتیکولیت حاد ، هم به حمله های جدید و هم به قدیمی رسیدگی میشود و اکثر بیماران با تجویز آنتی بیوتیک و اصلاح رژیم غذایی تسکین می یابند و نیازی به بستری شدن در بیمارستان ندارند. به بیمارانی که فشار خون یا ضربان قلب بالا یا تب ندارند آنتی بیوتیک از نوع خوراکی داده میشود و تا زمانیکه حمله ها رفع شوند فقط مصرف مایعات توصیه میشود.

در مورد حمله های شدیدتر که با علائمی مانند گلبول سفید خون بالا ، تب شدید ، فشار خون و ضربان قلب بالا همراه است و یا کسانیکه به آنتی بیوتیک خوراکی جواب نداده اند ، بیمار باید در بیمارستان بستری تا آنتی بیوتیک بصورت تزریقی و سرم دریافت کند. پزشک معمولا ۴ تا ۶ هفته پس از ریکاوری از حمله ی اولیه کولونوسکوپی انجام میدهد تا احتمال بیماری های دیگر (سرطان یا بیماری های التهاب روده ) کنار گذاشته شوند. شکل ۶

درمان بیماری دیورتیکولیتشکل ۶

بیمارانی که حمله ی شدید داشته اند در معرض تشکیل آبسه (کیسه ای چرکی ناشی از پارگی دیورتیکول ملتهب ) قرار دارند و این مورد به راحتی در سی تی اسکن قابل تشخیص است. آبسه های کوچک به راحتی با آنتی بیوتیک رفع میشوند ولی آبسه های بزرگتر طی روشی به نام ” تخلیه از راه پوست” قابل درمانند که بکمک سی تی اسکن یا سنوگرافی قطعه ای برای تخلیه آبسه به بدن وارد میشود.

جراحی برای دیورتیکولیت حاد فقط در مواردی نادر انجام میگیرد مانند:

  • حمله منجر به پارگی روده و در نتیجه نشت مدفوع به معده شده (پریتونیت) ، این افراد احساس مریضی شدید همراه با دل پیچه و فشار خون و ضربان قلب بالا میکنند. این افراد باید جراحی فوری شوند.
  • آبسه از طریق ” تخلیه از راه پوست” تخلیه نمیشود یا موثر نیست.
  • با دارو ، آنتی بیوتیک و بستری در بیمارستان بهبودی حاصل نشده.
  • برای کسانیکه سیستم ایمنی بدنشان بخاطر پیوند عضو یا شیمی درمانی تضعیف شده.

برای درمان دیورکولیت حاد چندین گزینه ی جراحی داریم ، لاپراسکوپی (با حداقل تهاجم) و یا جراحی سنتی باز . در جراحی لاپراسکوپی ، به جای یک برش بزرگ ، چند برش ریز حدود یک تا دو سانتیمتری زده میشود. برای اکثر جراحی های روده و رکتوم ۳ الی ۵ برش لازم است. سپس لوله های کوچکی بنام “تروکار” از طریق این برش ها به شکم وارد میشوند. سپس شکم بکمک گاز دی اکسید کربن باد کرده تا جراح فضای کافی داشته باشد. در این مرحله جراح میتواند بکمک ابزاری فلزی و باریک بنام لاپاروسکوپ که در آن دوربین تعبیه شده داخل شکم را روی مانیتور مشاهده کند. در این جراحی به جای دست جراح ، یک سری ابزار مخصوص برای عبور از تروکار ابداع شده است.

برای انتخاب نوع و تکنیک جراحی عوامل مختلفی دخیل هستند مانند سلامتی کلی و وضعیت کلینیکی بیمار ، قدرت کنترل گاز و دفع و تجربه ی جراح در خصوص انجام تکنیک ها. هدف اصلی در این موارد کنترل عفونت و بهبود کامل بیمار با حداقل خطر و عوارض میباشد.

هدف از این جراحی ها برداشت بخشی از روده با یا بدون کلوستومی ، شستشو و حفظ روده ، تغییر مسیر مدفوع بکمک اوستومی (ایجاد کانال بین اندام داخلی و سطح پوست) بدون برداشت کامل روده است. درجراحی و درمان دیورتیکول حاد فقط بخش مریض روده (معمولا در روده سیگموئید) برداشته میشود. پس از این برداشت ، پزشک باید روی اتصال مجدد روده به رکتوم و یا ایجاد کلوستومی تصمیم گیری کند. در کلوستومی انتهای روده از دیواره ی شکم خارج و کیسه ای برای جمع آوری مدفوع تعبیه میشود. شکل۷

بیماری دیورتیکولیتشکل۷

مسلما اتصال مجدد روده به رکتوم به نفع بیمار است ولی انجام کلوستومی در آینده با خطرات و پیچیدگی های بیشتری روبرو است. البته در مورد اتصال مجدد جراح باید موارد دیگری هم در نظر بگیرد مثل عدم التیام زخم یا امکان نشت که منجر به عفونت میشود. خطر نشت بین ۶ الی ۱۹ درصد به مراتب بیتشر از ۵ درصد است .

جراح گزینه ی دیگری هم دارد ، برداشتن بخشی از روده و اتصال مجدد آن ، ولی برای محافظت از محل اتصال و عبور نکردن مدفوع از آن محل بخشی از روده ی کوچک برای تخلیه از دیواره ی شکم خارج میشود. این روش ایلیستومی حلقه ای نام دارد . در ایلیستومی حلقه ای ، پس از گذشت ۲ تا ۳ ماه از عمل اولیه ، یک عمل دیگر برای اتصال مجدد روده ی کوچک و اجازه عبور مدفوع از مسیر عادی لازم است. خطرات موجود در تمام این سناریوها باید پس از بررسی کامل وضعیت هر بیمار در کنار هم مقایسه شوند .

در سال های اخیر تکنیک جانبی ای برای درمان دیورتیکول حاد انجام شده که شستشوی لاپروسکوپی شکم میباشد. در اینجا بکمک تکنیک لاپروسکوپی شکم وارسی ، کل مدفوع خارج و جداره ها شستشو میشوند. هدف اینکار خارج کردن ترشحات عفونی و قرار دادن زه کش برای کنترل پساب و التیام روده بدون برداشتن بخشی از روده. این تکنیک بیشتر برای بیمارانی که آبسه یا سوراخی روده و گسترش عفونت دارند (ولی مدفوع به شکم رخنه نکرده) استفاده میشود. مشکلی که با این روش وجود دارد اینست که ناحیه ی ملتهب روده هنوز جای خود باقی مانده و بیمار در معرض خطر و عفونت های مجدد میباشد. نتیجه ی این تکنیک تقریبا نوین در مقایسه با روش های سنتی هنوز مشخص نشده و تحقیقات هنوز ادامه دارند.

در درمان دیورتیکولیت مزمن به عود شدن بیماری و عوارض حمله های حاد رسیدگی میشود. در کل برای درمان نوع مزمن بخش مریض روده برداشته (معمولا سیگموئید) و روده ها مجددا به هم متصل میشوند. شکل۸ . این کار بکمک تکنیک لاپاروسکوپی یا عمل باز انجام میگیرد. مزیت کلی عمل لاپاروسکوپی در برش های ریز و ریکاوری سریع است. شکل۸٫ در اینجا برداشتن کل روده ای که دیورتیکول دارد ضروری نیست و فقط بخش مریض روده برداشته و اطمینان حاصل میشود که اتصال مجدد و خوبی بین بخش های سالم روده و رکتوم صورت گرفته باشد.

درمان دیورتیکولیتشکل۸

همانطور که قبلا توضیح دادیم جراحی روده کلا با خطراتی مواجه است ، خوب نشدن درست یعنی عدم التیام بخش های متصل شده وهمچنین نشت. چون روده ی سیگموئید مستقیما روی حالب چپ قرار گرفته (لوله ای که ادرار را از کلیه به مثانه هدایت میکند) لذا طی عمل خطر آسیب دیدن این بخش وجود دارد مخصوصا اگر تعداد حملات دیورتیکولیت بیشتر باشند. در این حالت (در کنار جراحی اصلی ) جراح متخصص دستگاه ادرار ، لوله یا استنت در یک یا هر دو حالب قرار میدهد تا از آسیب دیدن حالب جلوگیری شود.

معمول ترین خطر مربوط به جراحی روده ، عفونت است. این عفونت میتواند از زخم پوست یا لایه های زیرین و یا درون شکم بروز کند. عفونت زخمی با باز کردن زخم و تعویض پانسمان درمان میشود. عفونت های عمیق تر با آنتی بیوتیک و تخلیه ترشحات طی زه کشی و یا تکرار جراحی انجام میگیرد.

در ضمن امکان عفونت مجرای ادرار هم وجود دارد و برای تخلیه مثانه طی جراحی و پس از آن از کاتاتیر (سوند) استفاده میشود. دیگر خطرات جراحی شامل پنومونی (التهاب ریه) بعد از عمل ، حمله قلبی ، سکته مغزی ، لختگی خون در پاها ، از کارافتادن اندام و حتی مرگ میباشد. به خاطرهمین خطرات بالا است که جراحی باید از مزیت های بیشتری برخوردار باشد. اصلی ترین مزیت جراحی برای دیورتیکولیت مزمن جلوگیری از حمله های بعدی و درمان عوارضی از قبیل فیستول و تنگی روده است.

بیماری که یک بار مورد حمله ی دیورتیکول قرار گرفته در مقابل حملات بعدی مستعد است ، ولی این میزان برای دیورتیکول های بدون عوارض کمتر است. این میزان بین ۱٫۴ تا ۱۸ درصد متغیر است. با هر حمله ، خطر حملات بعدی بیشتر میشود و به همین خاطر قبلا بر این باور بودند که بیمار بیشتر در معرض جراحی اضطراری یا کلوستومی قرار میگیرد ، برای همین توصیه میشد زمانیکه بیمار در وضعیت مناسب به سر میبرد روده ی سیگموئید (بصورت پیشگیرانه) برداشته شود. حالا معلوم شده نیاز به جراحی اضطراری پس حمله ی دیورتیکول بدون عارضه بسیار کم است. البته شدت حمله قبلی روی حملات بعدی اثر دارد ، مثلا بیماری که حمله حاد (آبسه) داشته و با تخلیه از راه پوست درمان شده خطر تکرار برایش بیشتر است ، ولی علی رغم این ریسک بالا ، تحقیقات نشان داده بیمارانی که آبسه ی آنها با موفقیت درمان شده دیگر نیازی به جراحی ندارند. بنابراین اگر برای جلوگیری از حملات بعدی میخواهیم روده را برداریم این تصمیم باید بر اساس تعداد و شدت حمله های قبلی ، علائم فعلی و موجود و همچنین سن و شرایط کلی بیمار باشد.

زمانیکه دیورتیکولیت به تنگی روده یا فیستول منجر شود نیاز به جراحی قطعی تر میشود. اگر یادتان باشد تنگی روده یعنی باریک شدن بخشی از آن که عبور مدفوع را سخت میکند ، در بعضی موارد نادر تنگی روده آنقدر شدید است که انسداد کامل پیش می آورد. فیستول هم اتصال غیرعادی روده به اندام های دیگراست و میتواند به معده ، رحم ، واژن ، کولون سیگموئید و پوست کانال بزند . در هر دو جراحی فیستول و تنگی ، طبق توضیحات بالا کولون سیگموئید برداشته میشود . در جراحی فیستول شاید نیاز به برداشت اندام درگیر شود که این منجر به برداشت بخش بیشتری از روده و در حالت های وخیم معده ، واژن و رحم میشود.

بیماری دیورتیکول بیشتر در افراد مسن دیده میشود و میتواند علائم و شدت های گوناگون تا عفونت های شکمی مرگبار به همراه داشته باشد . درمان اکثرا با رژیم غذایی یا آنتی بیوتیک صورت میگیرد و جراحی برای موارد پیشرفته حفظ میگردد.

سئوالات برای جراح

  1. برای تشخیص بیماری دیتورتیکول من چه آزمایشاتی در نظر دارید؟
  2. در مقایسه با بیماران دیگر شدت دیتورتیکول من چیست؟
  3. چه اهدافی در مورد بیماری من دارید؟
  4. گزینه های غیر جراحی چیست؟
  5. درمانهای غیر جراحی تا چه حد موفقیت آمیز بوده اند و خطرات آنها چیست؟
  6. گزینه های جراحی چیست؟
  7. جراحی تا چه حد موفقیت آمیز بوده اند و خطرات آن چیست؟
  1. اگز درمان خاصی جواب نداد چه گزینه هایی دارم؟
  2. پس از جراحی انتظار چه چیزی داشته باشم؟
  3. درد پس از درمان را چگونه برطرف میکنید؟
  4. خطر درمان نکردن بیماری چیست؟

clinic-colorectal1

پذیرش: از شنبه تا پنجشنبه فقط با تعیین وقت قبلی

لطفا از طریق تلفن یا فرم تعیین وقت اینترنتی نسبت به گرفتن وقت اقدام نمائید.
با تشکر.

۰۹۱۹۷۷۱۵۵۲۷ | ۰۹۱۹۷۷۱۵۵۲۸
پاسخگویی همه روزه از ساعت ۹ تا ۲۲ حتی روزهای تعطیل
آدرس: میدان ونک، خیابان ملاصدرا، خیابان پردیس، نبش زاینده رود، پلاک ۱۶ طبقه دوم

تعیین وقت اینترنتی

نام

تلفن شما (الزامی)

پیام شما

نظرات کاربران در مورد این مطلب

پاسخ دهید

ایمیل شما محفوظ خواهد ماند. موارد ضروری مشحص شده ند *

شما مجاز هستید تا از تگ های HTML زیر استفاده کنید: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <s> <strike> <strong>

پاک کردن ارسال