سرطان روده بزرگ در آمریکا یک مشکل عمومی است. درمان بیمار میتواند به مشکل برخورده و تیمی از جراحان و متخصصین را درگیر کند. در این مقاله اطلاعات کلی برای بیمار و همچنین بستگان وی درخصوص سرطان روده بزرگ ، عوامل خطر و علائم ، ارزیابی و مرحله ی سرطان و عمومی ترین روش های درمان در اختیار گذاشته میشود.

روده بزرگ چیست؟

روده بزرگ و مقعد جزوی از دستگاه گوارش هستند. روده به شکل لوله ای بلند و عضلانی به طول ۱ الی ۱٫۵ متر است و مقعد آخرین بخش آن بطول ۱۵ سانتیمتر است. غذای نیمه هضم شده از روده ی کوچک به روده ی بزرگ منتقل و در آنجا آب و مواد مغذی از آن جدا و مابقی بصورت مدفوع به رکتوم و سپس از طریق مقعد از بدن خارج میشود.

بررسی جامع سرطان روده بزرگ

سرطان روده بزرگ چیست؟

سرطان از سلولها ( سازنده ی بافت ها) شروع میشود. بافت ها اندامها را شکل میدهند. سلولها بطور عادی تکثیر و به سلول جدید تقسیم میشوند . وقتی سلولی پیر شود و بمیرد ، سلول جدید جایش را میگیرد. بعضی مواقع این پروسه ی منظم به هم میریزد ، یعنی در بیماران سرطان روده ، سلول های جدید تولید میشوند ولی بدن نیازی به آنها ندارد و سلول های پیر هم در زمان معین خود نمی میرند. سرطانی که در روده ایجاد شود سرطان روده و اگر در مقعد ایجاد شود سرطان مقعد نامیده میشود. سرطانی که در هردوی این اندامها بروز کند سرطان کولورکتال است. این سلولهای سرطانی به دیواره ی روده حمله و یا به غدد لنفاوی و دیگر اندامها گسترش می یابند. در جراحی سرطان روده سعی میشود تا سرطان وغدد لنفاوی نزدیک آن برداشته شود. درمان با دارو معمولا مکمل جراحی است.

سرطان روده بزرگ چقدر عمومی است؟

در سال ۲۰۱۲ بیش از ۰۰۰/۱۳۰ نفر در آمریکا به سرطان روده بزرگ ، چهارمین سرطان عمومی در زنان و مردان مبتلا شدند . حدود ۵% از مردم آمریکا در طول عمر خود به سرطان روده مبتلا میشوند. علی رغم اینکه این بیماری قابل پیشگیری ، قابل درمان و علاج پذیر است ولی بیش از ۰۰۰/۵۰ آمریکایی در سال بخاطر سرطان روده بزرگ می میرند و این دومین عامل کشنده در بین سرطان ها است. جراحی معمول ترین شکل درمان است. نجات بیمار مستقیما با پیشرفت سرطان در ارتباط است که این خود طی نمونه برداری از بافت های سرطانی و گزارش دقیق پاتولوژی تعیین میشود. هرچه سرطان زودتر یافت و درمان شود بهتر است . عود کردن و بازگشت بافت های سرطانی پس از جراحی یک مشکل اساسی و دلیل عمده ی مرگ و میرها است.

عوامل خطر سرطان روده بزرگ چه هستند؟

دلیل اصل سرطان روده بزرگ هنوز مشخص نیست. پزشکان نمیتوانند توضیح دهند چی کسی دچار این بیماری میشود و چه کسی نمیشود. مسلما این بیماری مسری نیست و نمیتوان آن را از کسی گرفت. تحقیقات نشان داده که یک سری عوامل خطر منجر میشود تا بعضی افراد سرطان روده بگیرند مانند:

سن بالاتر از۵۰ – این سرطان در افراد مسن بیشتر رخ میدهد. بیش از ۹۰% از بیماران مبتلا بالای ۵۰ سال سن داشته اند و میانگی سن ۷۰ سال است.
رژیم غذایی – مطالعات نشان داده غذاهای پرچرب (مخصوصا روغن حیوانی) و کمبود کلسیم و فیبر و فولات این خطر را افزایش میدهند. به علاوه ، کسانیکه میوه و سبزیجات کمتر میخورند بیشتر از دیگران در معرض خطر هستند. البته این مطالعات کامل نیستند و هنوز تحقیقات بیشتری باید در این زمینه انجام شوند.
پلیپ های کلورکتال – پلیپ ها در جداره ی داخلی روده رشد میکنند و در افراد بالای ۵۰ سال معمول هستند. اکثر پلیپ ها خوش خیم (غیر سرطانی) هستند ولی بعضی ها تبدیل به سرطان میشوند. پیدا و خارج کردن پلیپ ها خطر سرطان روده را کمتر میکند.
سابقه ی ارثی – احتمال دچار شدن بستگان درجه اول (پدر مادر، خواهر برادر ، فرزندان) از مابقی بیشتر است ، مخصوصا اگر سرطان در سن پایین رخ داده باشد. اگر چند تن از بستگان نزدیک سابقه ی سرطان روده بزرگ داشته باشند خطر بیشتر است.
تغییرات ژنتیکی – تغییر در برخی ژن های خاص خطر بیماری را زیاد میکند مانند:

  • سرطان HNPCC (سرطان روده بزرگ ارثی غیر پولیپی) یکی از عمومی ترین نوع سرطان ارثی (ژنتیکی) ولی با درصد بسیار پایین است که از تغییرات ایجاد شده در ژنهای خاص بروز میکند. اکثر کسانیکه ژن تغییر یافته HNPCC دارند دچار سرطان روده بزرگ میشوند و میانگین سن در این خصوص ۴۴ سال است.
  • پولیپ آدنوماتوز خانوادگی (FAP) نادر و ارثی است که صدها پلیپ در روده و مقعد شکل میگیرند و دلیل آن تغییر ژن APC است. اگر FAP درمان نشود معمولا تا سن ۴۰ سالگی منجر به سرطان روده بزرگ میشود. FAP مسئول کمتر از ۱ درصد از سرطان روده است.
  • سابقه شخصی بیمار- کسی که قبلا دچار سرطان کولورکتال شده احتمالا دوباره دچار میشود پس پیگیری پس از درمان اولیه بسیار مهم است. درضمن خانم ها با سابقه سرطان تخمدان ، سینه و رحم بیشتر از بقیه در معرض خطر هستند.
  • بیماری کولیت یا کرون – اشخاصی که طی سالها سابقه بیماری التهاب روده دارند در خطر این سرطان هستند.
  • سیگار – کشیدن سیگار خطر بروز پلیپ و در نتیجه سرطان روده را افزایش میدهد.

آیا سرطان روده قابل پیشگیری است؟

این سرطان تا حد زیادی قابل پیشگیری است. مهمترین اقدام برای جلوگیری از سرطان روده انجام آزمایشات روتین است چون ضایعات به کندی رشد میکنند و نجات بیمار در مراحل اولیه بهتر است. در ضمن دقت و سادگی بیشتر آرمایشات در مراحل اولیه برای تمام افراد بالای ۵۰ سال مهم است. کسانیکه یکی از بستگانشان دچار سرطان روده بزرگ شده است باید زودتر تحت آزمایش قرار گیرند.

آزمایشات غیر از کولونوسکوپی شامل : تست مدفوع برای خون (سیموکالت) ، DNA مدفوع ، سیگموئیدوسکوپی انعطافی (دوربین کوتاه تر) یا اشعه ایسک با باریوم و سی تی اسکن. اگر هر یک از این آزمایشات غیرعادی باشند باید کولونوسکوپی انجام شود تا پلیپ ها شناسایی و جدا شوند. برای همین اکثر پزشکان کولونوسکوپی را برای شورع کار توصیه میکنند.

مدارکی وجود دارد دال بر اینکه رژیم غذایی با فیبر بالا و چربی کم از سرطان روده جلوگیری میکند.

بستگان افرادی که HNPCC  یا FAP داشته اند بهتر است تحت آزمایشات ژنتیکی خاص قرار گیرند. برای بعضی بیماران توصیه جراحی و برداشتن بخش یا کل روده و مقعد قبل از گسترش سرطان میشود.

علائم سرطان روده بزرگ

سرطان روده معمولا هیچ علائمی ندارد و طی آزمایشات روتین خود را نشان میدهد. عمومی ترین نشانه ی سرطان روده تغییر حالت مدفوع است. علائم خیلی از بیماری های غیرسرطانی دیگر مشابه سرطان روده است و میتوان اشتباه گرفت . بنابراین کسانیکه چنین علائمی دارد می بایست سریعا برای آزمایشات لازم به پزشک مراجعه کند.

علائم مربوط به سرطان روده بزرگ شامل:

– داشتن یبوست یا اسهال
– احساس اجابت ناتمام
– دیدن خون (شفاف یا تیره) در مدفوع
– باریک شدن مدفوع
– داشتن گاز معده یا درد یا پر بودن
– کم شدن وزن
– خستگی
– استفراغ و سرگیجی

معمولا سرطان در اوایل درد ندارد و مهم اینستکه قبل از احساس درد به دکتر مراجعه شود.

سرطان روده بزرگ چگونه تشخیص داده میشود؟

اگر علائمی دارید و یا نتیجه ی آزمایشات دال بر سرطان است پزشک باید پی ببرد آیا علت آنها سرطان است یا موارد دیگر. هرچند آزمایشات زیادی میتوان انجام داد ولی کولونوسکوپی معمول ترین روش برای تشخیص سرطان روده بزرگ است. طی کولونوسکوپی هرگونه ناحیه ی غیرعادی مانند پلیپ ها سرطانی بررسی میشود. غالبا بافت های غیرعادی را میتوان کاملا هنگام کولونوسکوپی برداشت و چک کرد. در حال حاظر برای تشخیص سرطان روده تست خونی که قابل اعتماد باشد وجود ندارد.

آیا سرطان روده انواع مختلف دارد؟

بله ،‌ ۹۵% از سرطان های کولورکتال بنام “آدنوکارسینوم” میباشد که از سلول های جداره ی روده یا مقعد ایجاد میشود و زمانیکه پزشک در مورد سرطان کولورکتال صحبت میکند معمولا منظورش همین نوع سرطان است. در این مقاله ما به درمان سرطان آدنوکارسینوم میپردازیم. از دیگر انواع تومورها میتوان به تومور کارسینوئید ، تومور استروما (GIST) ، لیمفوماس و ساکروماس اشاره کرد.

سرطان روده چگونه ارزیابی و مرحله گذاری میشود.

پس از تشخیص سرطان ، پزشک باید وسعت (مرحله کلینیکی) بیماری را برای بهترین شیوه ی درمان تعیین کند . این مرحله گذاری بر این اساس است که آیا تومور به بافت های نزدیک خود هجوم برده ، آیا گسترش داشته و اگر داشته به چه اندام هایی رسیده است. زمانیکه سرطان کولورکتال به بیرون از روده یا مقعد گسترش داشته باشد ، سلول های سرطانی غالبا به غدد لنفاوی نزدیک خود رسیده اند که دراینصورت احتمالا به غدد لنفاوی یا اندام های دیگر هم رسیده اند. سلول های سرطان کولورکتال پس از گسترش به غدد لنفاوی معمولا به کبد می رسند و پزشکان این مورد با سرطان از نوع فاصله دار میشناسند.
وقتی سرطان از محل خود بیرون رفته و به اندام های دیگر برسد ، تومور جدید هم سلول های غیرعادی مشابه ای همانند تومور اصلی خواهند داشت . برای مثال اگر سرطان به کبد رسیده باشد سلول های سرطانی آن همان سلول های سرطانی کولورکتال اصلی هستند ، لذا بیماری از نوع سرطان متاستاتیک کولورکتال است و نه سرطان کبد ، به همین دلیل به صورت سرطان کولورکتال درمان خواهد شد و نه سرطان کبد.

علاوه بر بررسی سوابق پزشکی بیمار و بستگان وی و انجام معاینه جسمی ، آزمایشات ذیل هم انجام پذیرند:
آزمایش خون – این شامل شمارش کامل سلول ها (برای کم خونی) ، استانداردهای معمول و میزان CEA است. CEA توسط سرطان روده تولید میشود و برای عود کردن و بازگشت احتمالی موثر است.
کولونوسکوپی – قبل از جراحی ، کل روده و مقعد باید طی کولونوسکوپی بررسی شود ، غیر از مواردی که شرایط بیمار اجازه ی انجام آان را نداشته باشد. کولونوسکوپی اطلاعات مفیدی در باره ی سلامت روده میدهد و ضمنا میتوان نمونه برداری و پلیپ ها را جدا کرد. در بعضی بیماران هم قبل از عمل جراحی میتوان از تست های رادیولوژی جانبی استفاده کرد.
CT اسکن – سی تی اسکن (computer Tomography) دستگاه اشعه ایسک است که به کامپیوتر متصل و یک سری عکس از درون بدن میگیرد. در سی تی اسکن معلوم میشود آیا سرطان به کبد ، ریه یا اندامه های دیگر رسیده است یا خیر. تصویربرداریهای دیگر مانند MRI (Magnetic Resonance Imaging) و PET (Positron Emission Tomography) برای موارد خاص طبق نظر پزشک انجام میشوند.

سرطان کولورکتال طبق مراحل ذیل تشریح میشود:
– مرحله صفر – سرطان در داخلی ترین لایه ی روده روده یا مقعد یافت میشود. نام این مرحله کارسینوما است
– مرحله ۱ – تومور به دیواره ی درونی روده یا مقعد رشد کرده. تومورهنوز از دیواره رد نشده.
– مرحله ۲ – تومور درون دیواره عمیق تر رفته و یا از آن گذشته است. شاید بافت های نزدیک خود را درگیر کرده باشد ولی سلول های سرطانی به غدد لنفاوی نرسیده اند.
– مرحله ۳ – سرطان به غدد لنفاوی نزدیک خود گسترش یافته اند ولی به دیگر مناطق بدن نرسیده اند.
– مرحله ۴ – سرطان به دیگر اندام ها مانند کبد یا ریه رسیده است.

سرطان کولورکتال

درمان سرطان روده بزرگ چگونه است؟

اولین تمرکز روی جراحی است و انتخاب نوع درمان کلا بستگی به محل تومور در روده و مرحله ی بیماری دارد. شیمی درمانی یا ترکیبی از درمان ها هم انجام پذیر است. برخلاف سرطان مقعد ، پرتودرمانی به ندرت برای سرطان روده تجویز میشود ، هرچند برای درمان تومورهای بدخیم یا عود شده نقش خوبی ایفا میکند. تمام درمان ها خطرهای مختص خود را دارند که در ادامه شرح خواهیم داد. بیمار حتی میتواند هیچ درمانی نخواهد که دراینصورت سرطان مطمئنا به رشد خود ادامه و به مناطق دیگر میرسد و منجر به انسداد کامل روده ، سوراخ شدن روده ها و در نهایت مرگ میشود. زمانیکه سرطان در مرحله ی ۴ تشخیص داده شود شیمی درمانی یا به عنوان تنها راه درمان و یا قبل از عمل جراحی تجویز میشود.

انجام و ریکاوری عمل جراحی چگونه است؟

برداشتن بخشی از روده معمول ترین روش درمان برای سرطان کولورکتال به حساب می آید و بسیاری از بیماران به درمان های دیگری نیاز پیدا نمیکنند . دو روش اصلی جراحی سرطان روده به شرح زیر می باشند:

– لاپاراسکوپی : سرطان بکمک لوله ی باریک چراغدار (لاپاراسکوپ) متصل به مونیتور شناسایی و طی سه تا چهار برش کوچک از روده جدا میشود. جراح داخل روده را با این وسیله میبیند و قادر است با ابزار دیگر مورد را از روده جدا کند. سپس تومور و غدد لنفاوی نزدیک آن ، به همراه بخشی از روده ی سالم برداشته میشود. جراح مابقی روده و کبد را برای احتمال گسترس بررسی میکند. لاپاراسکوپ به همراه روش های نوین دیگر مانند جراحی روباتیک هم قابل انجام است.
– جراحی باز – جراحی برش بزرگی بر شکم میزند و تومور و بخشی از روده یا مقعد سالم و غدد لنفاوی نزدیک آن را جدا میکند. مابقی روده و کبد برای گسترش سرطان چک میشوند.

۲۰% از جراحی های لاپاراسکوپی موفقیت آمیز نیستند و به جراحی باز می انجامند . هردو تکنیک با بیهوشی انجام میشوند و ۴ الی ۷ روز بستری در بیمارستان لازم است. در هردو روش سرطان همراه با مقدار یکسان از بافت سالم و غدد لنفاوی برداشته میشود.
پس از برداشتن بخشی از روده ، دو سر سالم روده به هم متصل میشوند و این کار آناستوموسیس یا تلاقی نام دارد. بعضی مواقع تلاقی امکان پذیر نیست که دراینصورت مسیر جدیدی برای خروج ضایعات میسر میشود. جراح دیواره ی شکم را سوراخ (استوما ) و بخش تهتانی روده را به پوست متصل میکند. این عمل جراحی به کلوستومی معروف است. سپس کیسه ای توسط چسب مخصوص به استوما برای جمع آوری مدفوع متصل میگردد. بسیار نادر است ولی در بعضی موارد روده ی کوچک برای ایجاد استوما استفاده میشود (ایلستومی).
زمان التیام پس از جراحی برای هر فرد متفاوت است . فرد برای روزهای اول احساس ناراحتی میکند و بکمک مسکن میتواند بایستد و راه برود. احساس ضعف و خستگی برای مدت کم عادی است. ضمنا بیمار طی این مدت برای خون ریزی یا عفونت یا مشکلات احتمالی دیگر تحت نظر خواهد بود.
بیمار پس از ترخیص میتواند به فعالیت های سبک مانند راه رفتن و مراقبت های شخصی بپردازد. بلند کردن اشیاء سنگین بمدت لازم جهت جلوگیری از ایجاد فتق ممنوع است . رژیم غذایی در کل عادی و مصرف نوشیدنی زیاد لازم خواهد بود .

جراحی چه خطرات احتمالی خواهد داشت؟

در کل باید گفت جراحی سرطان روده با ۹۵% موفقیت بسیار بی خطر است . عوارض جراحی چیز معمولی است و در ۱ از ۵ بیمار رخ میدهد که شامل عفونت جزئی یا احتمال انجام جراحی مجدد یا بستری بیشتر در بیمارستان است. بیشترین مورد عفونت زخم در محل جراحی است که با آنتی بیوتیک و گاز استریل رفع میشود. عفونت های دیگر شامل آبسه یا چرک داخلی و عفونت مثانه و التهاب ریه است.
برای یک سری بیماران هم لخته شدن خون در رگ پا به نام DVT یا ترومپوز رگ پیش می آید که راه رفتن درست پس از جراحی احتمال آن را کم میکند. برای این موارد داروهای تزریقی هم تجویز میشود.
برای تعداد معدودی از بیماران خون ریزی از مقعد بخاطر تلاقی روده (آناستوموسیس) پیش می آید . خون ریزی معمولا پس از دو هفته پس از جراحی شروع میشود. اگر قصد مسافرت پس از جراحی دارید و احتمال یافتن مراقبت های پزشکی یا اورژانس کم است مورد را با پزشک خود در میان بگذارید.

بعضی مواقع محل اتصال دو روده نشتی خواهد داشت . این مورد جدی با تجویز آنتی بیوتیک ، ایجاد تخلیه از پوست یا انجام جراحی مجدد برای کلوستومی یا ایلیستومی رفع میشود . البته سلامت بدنی بیمار قبل از جراحی روی عوارض پس از آن تاثیر زیاد دارد مانند مشکلات قلبی یا تنفسی.

چه درمان های اضافی پس از جراحی لازم است؟

برای بیمارانی که سرطان در مرحله ۳ یعنی در غدد لنفاوی یا مناطق دورتر مرحله ۴ باشند معمولا شیمی درمانی توصیه میشود . در شیمی درمانی از داروهای ضد سرطان برای کشتن سلول های سرطانی استفاده میشود. طبق مطالعات انجام شده شیمی درمانی خطر عود کردن مجدد سرطان در مرحله ۳ را کاهش میدهد . اکثر بیماران مرحله ۱ و۲ که سرطان به غدد لنفاوی نرسیده کاملا با جراحی بهبود می یابند که البته یک سری از آنها که دارای عوامل خطر خاص هستند باید تحت شیمی درمانی قرار بگیرند.
داروهای ضد سرطان معمولا از طریق رگ وارد میشوند ولی بعضی هم خوراکی هستند. فعلا داروهای مورد استفاده در شیمی درمانی ۵-FU (5-fluorouracil) یا oxaliplatin هستند . داروهای دیگری هم موجودند که طبق نظر پزشک معالج تجویز میشوند. این درمان نیازی به بستری شدن ندارد.
داروهای شمی درمانی روی سلول های سالم هم اثر میگذارند و این عارضه کاملا بستگی به نوع دارو و مقدار آن دارد:

– سلول های خونی : این سلول ها عفونت را از بین میبرند و به تمام نقاط بدن اکسیژن میرسانند. وقتی دارو روی این سلول های اثر بگذارد عفونت پیش می آید و جراحت بسادگی خون ریزی میکند و بیمار احساس خستگی و ضعف میکند.
– سلول های ریشه مو : شیمی درمانی باعث ریزش مو میشود. البته بعدا رشد میکند ولی شاید رگ و حالت آن فرق کند. شیمی درمانی در سرطان کلورکتال کلا منجر به ریزش مو نمیشود.
– سلول های گوارشی : شیمی درمانی روی اشتها تاثیر دارد و منجر به حالت تهوع ، استفراغ ، اسهال یا زخم لب و دهان میشود.

شیمی درمانی در سرطان کلورکتال باعث قرمز و دردناک شدن پوست کف دست و پا میشود و پوست امکان بر آمدن دارد. بعضی افراد هم در دست و پا بی حسی یا خارش خواهند داشت. این عوارض پس از درمان از بین میروند و رفع میشوند.

پیگیری پس از درمان چگونه است؟

پیگیری پس از درمان سرطان روده بسیار مهم است حتی پس از جراحی و شیمی درمانی موفقیت آمیز چون احتمال عود کردن سرطان وجود دارد. اگر بیماری از نوع پیشرفته باشد خطرعود کردن بیشتر خواهد بود. با چک آپ کردن هرگونه تغییر در سلامتی معلوم و درمان لازم تجویز میشود. چک آپ ها شامل معاینه جسمی (آزمایش مقعد با انگشت) ، آزمایش CEA ، کولونوسکوپی ، پرتونگاری ، سی تی اسکن و غیره میباشد. آزمایشات روتین باید هر ۳الی۶ ماه برای چند سال انجام شوند ولی سی تی اسکن و دیگر تصویربرداری ها و کولونوسکوپی یک سال پس از جراحی انجام میشود.

نتیجه گیری

سرطان روده بزرگ بدخیمی است که منجر به مرگ و میر زیاد میشود. البته احتمالا از طریق آزمایشات قابل پیشگیری و اگر در مراحل اولیه شناسایی شود در حد زیاد فقط با جراحی قابل درمان است . شیمی درمانی های نوین به نجات بیماران حتی درمراحل پیشرفته ادامه میدهد. علائم سرطان روده بزرگ مبهم هستند ، بنابراین نیاز به بررسی حرفه ای دارند.

clinic-colorectal1

پذیرش: از شنبه تا پنجشنبه فقط با تعیین وقت قبلی

لطفا از طریق تلفن یا فرم تعیین وقت اینترنتی نسبت به گرفتن وقت اقدام نمائید.
با تشکر.

۰۹۱۹۷۷۱۵۵۲۷ | ۰۹۱۹۷۷۱۵۵۲۸
پاسخگویی همه روزه از ساعت ۹ تا ۲۲ حتی روزهای تعطیل
آدرس: میدان ونک، خیابان ملاصدرا، خیابان پردیس، نبش زاینده رود، پلاک ۱۶ طبقه دوم

تعیین وقت اینترنتی

نام

تلفن شما (الزامی)

پیام شما

نظرات کاربران در مورد این مطلب

پاسخ دهید

ایمیل شما محفوظ خواهد ماند. موارد ضروری مشحص شده ند *

شما مجاز هستید تا از تگ های HTML زیر استفاده کنید: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <s> <strike> <strong>

پاک کردن ارسال

2 دیدگاه در “بررسی جامع سرطان روده بزرگ

  1. مریم

    با سلام من دوماه پیش بوی بدی ازانتهای گلویم حس می کردم بعد احساس گرفتگی درگلویم بعد از خوردن ایجاد می شدقفسه سینه‌ام احساس درد می کنم بعدازغذا خوردن گرفتگی گلو اروغ زیادی می زنم

    • پاسخ دکتر

      با سلام حتما تشریف بیارید جهت معاینه وبررسی