بررسی جامع اختلالات عملکرد کف لگن

اختلالات کف لگن باعث یک سری مشکل در نگهداری و تخلیه ی مدفوع و همچنین درد ناشی از آن میشود. اطلاعات ارائه شده در اینجا برای درک بهتر بیمار از اختلالات عملکرد کف لگن ، ارزیابی ، درمان و شناخت بهتر علائم است. بیمار باید بداند ارزیابی مرحله ای و دقیق علائم برای درمان و رفع این مشکل دیرینه و خسته کننده امکان پذیر است.

اختلالات عملکرد کف لگن

اختلالات کف لگن میتواند چندین علت خاص به شرح زیر داشته باشد:

  • رکتوسل
  • انقباض Puborectalis متناقض
  • سندروم درد لگن:
  • سندروم لواتور
  • Coccygodynia
  • Proctalgia Fugax
  • پودندال عصبی

کف لگن چیست؟

کف لگن عضله ای است که رکتوم از آن عبور و تبدیل به کانال مقعد میشود. اطراف کانال مقعد را عضلات اسفینکتر پوشش داده که شامل بخش های داخلی و خارجی هستند. بسیاری از مشکلات ذکر شده در بالا به خاطر عملکرد نامناسب عضلات کف لگن می باشند. عضله ی لواتور یا نام دیگر آن دیافراگم لگن ، بخش اصلی کف لگن است و تشکیل شده از یک جفت عضله ی متقارن که هر یک از آنها از سه عضله ی دیگر تشکیل شده اند: iliococygeus , pubococcygeus , puborectalis

عضله ی puborectalis به شکل U به استخوان pubic  متصل و دور رکتوم پیچیده است و درحالت عادی و نرمال منقبض است و به شخص اجازه ی خودداری مدفوع میدهد. سپس طی عمل اجابت عضله شل و رکتوم راست میشود. علاوه بر رکتوم ، مجرای ادرار هم از قسمت جلویی کف لگن عبور میکند.

کف لگن

عکس بالا عضله ی کف لگن از دید بالا میباشد. عکس پایین ارتباط رکتوم هنگام عبور از کف لگن و تبدیل شدنش به رکتوم که با مجموعه اضلات اسفینکتر احاطه شده است.

نحوه ی ارزیابی اختلالات کف لگن

اگرچه خیلی از این ارزیابی ها مشابه هم هستند ولی قبل از اینکه اختلالات را جداگانه ارزیابی کنیم اول می پردازیم به روش های بکار رفته در این ارزیابی ها. مهمترین بخش ارزیابی اختلالات کف لگن بررسی دقیق سابقه و معاینه ی پزشکی بیمار و آزمایش کف لگن است. مهمترین بخش در سابقه بیمار بررسی زایمان در زنان است مانند زایمان سخت ، فورسپس ، حاملگی بلند مدت ، جراحت و اپی زیاتومی (برش جراحی بین رکتوم و واژن).  بررسی سابقه ی دقیق روده مانند اسهال ، یبوست و یا هردو نیز بسیار مهم میباشند. موارد دیگر در سابقه بیمار شامل هرگونه جراحی آنورکتال قبلی و وجود یا عدم وجود درد ، قبل یا در حین یا بعد از اجابت است.

پس از مراحل بالا ،‌ بستگی به علائم بیمار و دلایل احتمالی نوبت به یک سری آزمایشات میرسد. این آزمایشات برای بیمار تا حدودی ناراحت کننده و خجالت آور است ولی برای یافتن علت بیماری و درمان آن بسیار با ارزش هستند.

سنوگرافی اندورکتال و اندوآنال

در این روش تصویری از مقعد و عضلات اسفینکتر اطراف آن و همچنین جداره ی روده توسط امواج صوتی بدست می آید که طی آن میله ای باریکتر از انگشت کوچک به مقعد و یا رکتوم وارد میشود. معمولا قبل از سنوگرافی ، مقعد و رکتوم با انجام تنقیه ولی بدون مسکن کاملا تمیز میشوند. سنوگرافی فقط چند دقیقه طول میکشد و ناراحتی جزئی به همراه دارد.

مانومتری آنورکتال

با این تست پزشک اطلاعاتی در خصوص اینکه عضلات اسفینکتر در حالت استراحت به چه خوبی منقبض میشوند و یا بیمار خودش چقدر میتواند عضلات را جمع کند بدست می آورد. ضمنا میزان حس مقعد و رکتوم و همچنین انطباق دیواره ی رکتوم نیز تعیین میگردد. نتایج بدست امده از حس و انطباق نشان میدهند که رکتوم تا چه اندازه با ورود مدفوع به رکتوم (عکس العمل کم یا زیاد در حضور مدفوع) واکنش نشان میدهد. در نهایت ، اطلاعات جامعی در مورد اینکه مقعد و رکتوم برای عبور مدفوع باید چه عکس العمل هایی از خود نشان دهند بدست می آیند. در این تست یک کاتتر به باریکی مداد که بالونی در انتها دارد به درون رکتوم وارد میشود و عملیات تقریبا مشابه تست سنوگرافی است و به جز تنقیه آماده سازی دیگری لازم نیست و بیمار طی تست هوشیار است چون باید به دستورات عمل و حس های خود را بیان کند.

تست تاخیرعصب پودندال

در این تست عملکرد عصب های کف لگن و عضلات اسفینکتر مقعد ارزیابی میشوند و نحوه ی آن بدین صورت است که عصب های پودندال درون مقعد با الکترودی که بر سر انگشت پزشک قرار گرفته تحریک میشود. این محرک باعث منقبض شدن عضله میشود (که برای بیمار کمی ناراحت کننده است) و با اندازه گیری میزان آن مشخص میشود عصب ها ، سیگنال را به میزان نرمال و یا با تاخیر به عضلات میفرستد یا خیر.

الکترومیوگرافی (EMG)

EMG روش دیگری برای ارزیابی فعالیت اعصاب و عضلات اسفینکتر مقعد و کف لگن است. این تست به روش های گوناگون انجام میشود ، در برخی یک سوزن کوچک در عضله و در برخی دیگر یک پلاگ درون کانال مقعد قرار میگیرد. این تست در مقایسه با تست های قبلی ناراحتی بیشتری ایجاد میکند ولی باید اهمیت اطلاعات ارزشمندی که در برخی وضعیت های خاص از این تست بدست می آیند را به بیمار خاطر نشان کرد.

ویدئو دیفیکوگرافی

طی این بررسی مایعی غلیظ (مایع کنتراست) که با اشعه ایکس قابل دید است به بیمار تنقیه میشود. بیمار در حالت نشسته قرار میگیرد و هنگام خروج مایع از رکتوم تصاویری از حرکات عضلات کف لگن ضبط میشوند. در این بررسی آنچه هنگام اجابت رخ میدهد بطور واضح بازسازی میشود و اطلاعات مهمی درخصوص هماهنگی و حرکت عضلات کف لگن هنگام اجابت بدست می آید. MRI دیفیکوگرافی بهتر از ویدئو دیفیکوگرافی سنتی است و طی آن تصاویر به جای اشعه ایکس ، از طریق دستگاه MRI گرفته میشود. این تست روشی نوین است و مراکز زیادی برای انجام آن وجود ندارد.

بررسی عبوری کولون

این ارزیابی که برخی اوقات به بررسی Sitz marker هم معروف است برای بیمارانی که از یبوست شدید رنج میبرند بسیار مفید است و طی آن مشخص میشود آیا یبوست بخاطر عدم انقباض روده است یا مشکل عبور مدفوع از لگن خاصره . در این تست بیمار کپسول های ژلاتینی حاوی حلقه های کوچکی که در دستگاه اشعه ایکس قابل مشاهده هستند را می بلعد.

بررسی عبوری کولون

پس از حل شدن کپسول ، حلقه ها آزاد و به سیستم گوارشی راه می یابند. عکس ها در فواصل زمانی مشخص گرفته و حرکت حلقه ها در روده ردیابی میشوند (مثلا در روزهای ۱و۳و۵ یا در روزهای ۲و۵). بیشتر حلقه ها معمولا تا روز پنجم از بدن خارج میشوند ولی اگر نشوند تعداد و محل باقیمانده در عکس قابل روئیت است .اگر حلقه ها در کنارهم و در ابتدای روده باشند و یا در کل روده پخش شده باشند نشان میدهد مشکل در تحرک روده وجود دارد. اگر مابقی حلقه ها در انتهای روده یا رکتوم جمع شده باشند به این معناست که خروجی کف لگن به نوعی گرقته و منجر به یبوست شده است.

بررسی عبوری کولون

تست دفع با بالون

در این تست بالون کوچکی در رکتوم قرار میگیرد و با آب پر میشود. سپس بیمار روی محلی نشسته و بالون را خارج میکند. اکثر بیماران این کار را زیر یک دقیقه انجام میدهند در غیر اینصورت امکان نوعی انسداد وجود دارد.

اختلالات کف لگن :

رکتوسل

رکتوسل چیست؟

واژن و رکتوم مثل دو عضله ی لوله ای شکل در موازات یکدیگر با دیواره ای در بینشان است ، دیواره ی پشت واژن و دیواره ی جلوی رکتوم محلی به نام “سپتوم رکتوواژینال” تشکیل میدهند. رکتوسل زمانی رخ میدهد که سپتوم رکتوواژینال ضعیف شده و رکتوم به سمت واژن برآمدگی ایجاد میکند.

رکتوسل

پیدا شدن رکتوسل کوچک طی آزمایشات امری بسیار عادی است و اگر بیمار از علائم خاصی رنج نبرد نگران کننده نیست. ولی اگر رکتوسل بزرگ باشد مدفوع گیر میکند و عمل اجابت یا سخت میشود یا حس تخلیه ی ناتمام به شخص دست میدهد. علائم معمولا از گیر کردن مدفوع ، عبور سخت مدفوع  و جلوافتادگی پشت واژن از حفره ی واژن پیش می آید. طبق گفته ی زنانی که رکتوسل بزرگ دارند هنگام اجابت انگشتی به درون واژن برده و به سمت رکتوم فشار می آورند تا مدفوع عبور کند. رکتوسل بیشتر در زنانی که زایمان طبیعی داشته اند دیده میشود.

تشخیص رکتوسل چگونه است؟

رکتوسل به راحتی طی معاینه جسمی در آرامش و یا طی حرکات مختلف قابل تشخیص است. در مواردی که رکتوسل خیلی بزرگ شده باشد ، دیوار پشت واژن فراتر از واژن به بیرون ورم میکند. رکتوسل های کوچک فقط زمانی محسوس میشوند که بیمار فشار وارد کند. برای تشخیص رکتوسل انجام ویدئو دیفیکوگرافی مناسب است و اگر رکتوسلی وجود داشته باشد میتوان آن را توسط ماده ی کنتراست که از جلوی رکتوم به پشت واژن ورم میکند شناسایی کرد. بعضی مواقع با وجود اینکه مایع کنتراست از رکتوم خارج میشود ولی مقداری در رکتوسل باقی میماند که این حالت را Stasis یا گیر کردن مدفوع مینامیم.

24

تصویری از ویدئو دیفیکوگرافی که حضور رکتوسل را تایید میکند. واژن در سمت چپ و رکتوم در سمت راست است با ماده کنتراست پر شده اند. ورم سمت چپ رکتوم به سمت واژن بیرون زده و یک رکتوسل بزرگ است.

 

درمان رکتوسل چگونه است؟

اگر علائم شدید نباشند میتوان بدون جراحی و فقط با تنظیم سفتی و نرمی و عبور راحت تر مدفوع آن را رفع کرد. اینکار با افزایش مصرف فیبر (که میتواند شامل مکمل های فیبری هم باشد) و مایعات انجام پذیر است. بیوفیدبک که نوع خاصی فیزیوتراپی کف لگن است حس رکتوم و انقباض عضلات کف لگن را بهبود میبخشد. همانطور که ذکر شد بیمار میتواند با وارد کردن یک یا دو انگشت بداخل واژن به عبور مدفوع کمک کند.

اگر علی رغم اقدامات بالا علائم ماندگار شد باید به جراحی روی آورد و این کار جهت تقویت سپتوم رکتوواژینال بکمک روش هایی از طریق رکتوم (که معمولا جراحان مقعد و رکتوم ترجیح میدهند) و یا از طریق واژن (که متخصصین زنان ترجیح میدهند) صورت میگیرد. برخی جراحان اخیرا تکنیک نوینی بنام STARR (استاپلر رکتوم ) بکار میبرند که طی آن از ابزار Staple برای خارج کردن بخشی از رکتوسل استفاده میشود. همه ی جراحان رکتوم و مقعد این روش جدید را بکار نمیبرند و میزان موفقیت یا عوارض آن هنوز تحت مطالعه است.

سندرم Puborectalis متناقض:

این سندرم چیست؟

عضله ی پیوبورکتالیس با عبور از کف لگن به دور رکتوم پایینی پیچیده است و نقش مهمی در خودداری مدفوع و عملکرد اجابت دارد. پیوبورکتالیس در حالت “استراحت” منقبض است و رکتوم را به سمت جلو میکشد که در نتیجه زاویه ای تند ایجاد و از عبور مدفوع جلوگیری میکند. زمانیکه شخص در حالت عادی اقدام به خروج مدفوع میکند عضله ی پیوبورکتالیس شل کرده و صاف میشود تا اجازه ی عبور مدفوع از رکتوم به کانال مقعد به راحتی صورت گیرد. سندرم Puborectalis متناقض زمانی رخ میدهد که عضله در زمان لازم شل نمیکند و برخی اوقات حتی با ایجاد زاویه ای تندتر منقبض تر هم میشود و درنتیجه تخلیه ی رکتوم به مشکل برخورده و به اصطلاح میگوییم انسداد پیش آمده. این حس برای بیمار مانند فشار آوردن بر درب بسته است و در اقلب اوقات برای عمل اجابت نیاز به تنقیه میشود. این مورد کلا با درد مقعد و ناراحتی خاصی همراه نیست و این خود کمکی است تا مشکل با دیگر سندرم های کف لگن اشتباه گرفته نشود. دلیل اصلی این مشکل هنوز نامعلوع است ولی حدث بر اینست که ترکیبی از عوامل مانند عملکرد نادرست اعصاب و عضلات کف لگن منجر به آن میشود. مشکلات روانی هم میتوانند در این خصوص نقش داشته باشند.

تشخیص سندرم Puborectalis متناقض

اجابت سخت و طولانی مدت و همچنین چندین تست مختلف مانند مانومتری ، EMG و دیفیکوگرافی  در تشخیص این وضعیت دخیل هستند. در این آزمایشات شل نکردن عضله ی پیوبورکتالیس هنگام اجابت مشخص میشود . در ضمن تست دفع بالون برای برخی بیماران توصیه میشود.

درمان سندرم Puborectalis متناقض

درمان سندرم متناقض Puborectalis کلا بدون جراحی و از طریق بیوفیدبک محقق میشود. زمانیکه بیمار این فیزیوتراپی مخصوص را انجام میدهد میتواند از طریق حسگری که در رکتوم قرار دارد تصاویر EMG یا مانومتری و در نهایت نتیجه ی شل کردن عضلات کف لگن خود را به وضوح مشاهده کنند و برای اینکار دستگاه قابل حمل مصرف خانگی ابداع شده است. میزان موفقیت بیوفیدبک بین ۴۰ تا ۹۰ درصد است و و تنها دلیل عدم موفقیت ، ادامه ندادن به ورزش ها و یا انجام نادرست آنها است. در برخی موارد میتوان از کاشت تحریک کننده ی عصب جهت تنظیم سیگنال های ارسالی به عضلات کف لگن با میزان ۸۵ درصد موفقیت استفاده کرد. برای موارد شدیدتر که روش های ذکر شده جوابگو نیستند میتوان به آخرین گزینه روی آورد (هرچند بسیار نادر است) و طی جراحی ، کلوستومی ایجاد کرد تا مدفوع به کیسه ای که روی شکم قرار میگیرد تخلیه شود.

سندروم درد لگن

درد مزمن لگن در ۱۱ درصد از مردان و ۱۲ درصد از زنان و ۱۰ درصد از کل ویزیت های انجام شده به پزشک زنان دیده میشود . سندرم درد لگن انواع مختلفی دارد که در اینجا به آنها میپردازیم:

سندروم لواتور

این دسته بیماران از درد و فشار اپیزودیک یا ناراحتی در رکتوم و استخوان خاجی (بخش پایین ستون فقرات) یا دنبالچه که همراه با درد ناحیه گلوتئال و ران ها است رنج میبرند. درد معمولا بصورت مبهم با احساس فشار در بالای رکتوم است که با نشستن یا دراز شدن بیشتر میشود. درد آمد و رفت دارد و ساعت ها یا روزها طول میکشد. دلیل این سندروم نامعلوم است ولی احتمالا با اضطراب و افسردگی مربوط است.

تشخیص سندروم لواتور

هیچ تستی با اطمینان سندروم لواتور را تایید نمیکند و فقط از طریق رد کردن علت های دیگر میتوان به سندروم لواتور رسید. بیمار طی آزمایش دیجیتال رکتوم که پزشک با انگشت عضله ی پیوبورکتالیس را لمس میکند دچار ناراحتی میشود.

درمان سندروم لواتور

برای درمان این سندروم چندین روش موجود است. فیزیوتراپی و ماساژ دستی پیوبورکتالیس توسط حرارت و شل کننده ی عضله که علائم بیماری را در ۹۰ درصد از بیماران کاهش میدهد. تزریق بی حس کننده و ماده ی ضد التهاب به عضله ی پیوبورکتالیس تسکین دهنده است ولی نتیجه غالبا کوتاه مدت است . تحریک الکتریکی عضلات کف لگن با استفاده از میله ای درون رکتوم هم کاربرد دارد ولی نتیجه همیشه متغیر بوده است. درمان با بیوفیدبک از نظر تسکین درد نتیجه ی بسیار عالی داشته است. تحریک عصب خاجی یک روش نوین تحت آزمایش است که معمولا برای درمان بی اختیاری مدفوع و ادرار بکمک الکترودهایی برای تحریک عصب های لگن استفاده میشود.

Coccygodynia 

Coccygodynia  بخشی از مشکلات کف لگن است و بصورت درد متمایز است که با فشار روی Coccyx  یا دنبالچه بروز میکند. این درد معمولا بخاطر آسیب دیدن دنبالچه است ولی میتواند علت های دیگری هم داشته باشد مثل ضعیف شدن دنبالچه ناشی از جریان ضعیف خون (avascular necrosis) و یا فتق دیسک کمر.

تشخیص Coccygodynia 

تشخیص معمولا طی معاینه جسمی و بررسی سابقه ی بیمار صورت میگیرد. استفاده از عکس اشعه ایکس برای رد کردن ترک قدیمی یا جدید در دنبالچه لازم است.

درمان Coccygodynia 

در قدیم عمل جراحی دنبالچه (Coccygectomy) بسیار عمومی بود  ولی امروزه به ندرت به عنوان درمان اولیه بکار میرود. تزریق ماده ی بی حس کننده یا ضد التهاب در دنبالچه برای ۸۵ درصد از موارد تسکین دهنده بوده است. درصورتیکه درمان از طریق تزریق جواب ندهد باید جراحی انجام شود.

Proctalgia Fugax

درد زودگذر در رکتوم که بیش از چند دقیقه طول بیشتر طول نمیکشد و چون آمد و رفت آن سریع و غیر قابل پیش بینی است ارزیابیش سخت است . تصور میشد درد بخاطر اسپاسم رکتوم و یا عضلات کف لگن باشدو این درد غالبا بیمار را از خواب بیدار میکند.

تشخیص  Proctalgia Fugax

تشخیص طی بررسی دقیق سابقه ی بیمار و معاینه ی پزشکی و رد  کردن دلایل جدی تر صورت میگیرد

درمان  Proctalgia Fugax

شل کننده های عضلانی برای تسکین ناراحتی کافی است. در غیر اینصورت بیمار باید برای مشکلات جدی تر تحت بررسی قرار گیرد.

پودندال عصبی

درد مزمن در کف لگن در عصب های پودندال که اعصاب اصلی حسی در کف لگن میباشند. این درد بیشتر در بیضه ها ، راست روده و پروستات حضور دارد. ضمنا میتواند در خروج مدفوع مشکل ایجاد کند. این درد معمولا به خاطر گیر کردن عصب های عضله ی لگن و بعضی مواقع با جابجا شدن بهتر یا بدتر میشود و میتواند بعد از ترومای لگن پیش آید.

تشخیص پودندال عصبی

این مشکل معمولا طی آزمایش تیجیتال (با انگشت) رکتوم و وارد کردن فشار مستقیم روی عصب پودندال رکتوم مشخص میشود. همانطور که در دیگر سندروم های کف لگن صدق میکند ارزیابی دقیق برای رد کردن مشکلات جدی تر لازم است.

درمان پودندال عصبی

ترس بیمار از حضور وضعیت های جدی تر باید توسط متخصص رفع شود . درمان اولیه معمولا شامل مصرف داروهای ضد التهاب بصورت خوردنی یا تزریقی ، فیزیوتراپی و شل کننده ی عضلات می باشد. تسکین موقت درد برای بیمارانی که به درمان های اولیه جواب نمیدهند تجویز داروهای اعصاب لازم است. جراحی اعصاب گیرافتاده فقط در موارد شدید توصیه میشود.

اگر درمان نخواهیم چه میشود؟

فقط پس از بررسی دقیق بیمار توسط پزشکی که در این نوع اختلالات تخصص دارد میتوان روی دریافت نکردن درمان تصمیم گرفت . وقتی صحبت از سندروم کف لگن در میان است ، بررسی کامل جهت رد کردن موارد جدی تر مانند سرطان رکتوم یا مقعد ضروری است. خوشبختانه وضعیت های توضیح داده شده در اینجا خطر جانی در بر ندارند و اکثرا با درمان های غیرجراحی رفع میشوند و به همین خاطر بیمار دریافت درمان را ترجیح میدهد.

در صورت عدم درمان ، علائم درد و ناراحتی باقی می ماند و پیش رفت میکند. در وضعیت هایی که انسداد پیش آمده باشد ، عدم تخلیه ی روده و رکتوم منجر به آسیب دیدن بلند مدت روده و تشدید یبوست میشود.

سئولاتی که میتوانید از پزشک بپرسید:

  • چه گزینه هایی برای مدیریت اختلالات کف لگن وجود دارد؟
  • آیا کلونوسکوپی لازم است؟
  • آیا جراحی لازم است؟
  • برای جراحی چه گزینه هایی دارم؟
  • آیا رفتن به اتاق عمل لازم است؟
  • در صورت جراحی آیا بیهوشی لازم است؟
  • پس از جراحی انتظار چه چیزی داشته باشم؟
  • درد پس از جراحی چکونه رفع خواهد شد؟
  • اگر درمان نخواهم چه میشود؟

clinic-colorectal1

پذیرش: از شنبه تا پنجشنبه فقط با تعیین وقت قبلی

لطفا از طریق تلفن یا فرم تعیین وقت اینترنتی نسبت به گرفتن وقت اقدام نمائید.
با تشکر.

۰۹۱۹۷۷۱۵۵۲۷ | ۰۹۱۹۷۷۱۵۵۲۸
پاسخگویی همه روزه از ساعت ۹ تا ۲۲ حتی روزهای تعطیل
آدرس: میدان ونک، خیابان ملاصدرا، خیابان پردیس، نبش زاینده رود، پلاک ۱۶ طبقه دوم

تعیین وقت اینترنتی

نام

تلفن شما (الزامی)

پیام شما

نظرات کاربران در مورد این مطلب

پاسخ دهید

ایمیل شما محفوظ خواهد ماند. موارد ضروری مشحص شده ند *

شما مجاز هستید تا از تگ های HTML زیر استفاده کنید: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <s> <strike> <strong>

پاک کردن ارسال